Анафилактический шок

Четверг, 17 июня 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 21094

Анафилактический шок

Анафилактический шок — наиболее тяжёлая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном  и характеризующаяся  острым  нарушением  гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частыми причинами анафилактического шока служат:

- ЛС: антибиотики, НПВС и др.;

- пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;

- вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых;

- аллергены, используемые в быту (латекс, бытовые химикаты).

При  воздействии  аллергена  развивается IgE-опосредованная  системная реакция  гиперчувствительности,  при  которой  одновременно  активируется значительное  количество  эффекторных  клеток.  В  результате  выброса  ими медиаторов  аллергии (ранняя  фаза)  развивается  коллапс,  повышается  проницаемость  сосудов  микроциркуляторного  русла,  что  способствует  выходу жидкой части крови в  ткани и  её  сгущению. В результате  этого ОЦК  снижается, сердце вовлекается в патологический процесс вторично. Через 6-8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом биологически  активных  веществ  из  других  клеток,  привлечённых  к  месту действия аллергена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На  амбулаторном  этапе  дифференциацию  анафилактического  шока  по клиническому течению не проводят.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную  диагностику между  анафилактическим шоком  и  системной анафилактоидной реакцией (обусловленной другими типами аллергической реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых ЛС) не проводят, ввиду того, что при обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий.

Отличительной  чертой  анафилактического шока  служит  частое  наличие кожных  проявлений  в  виде  сыпи,  эритемы,  отёка  или  развитие бронхоспазма  перед  либо  одновременно  с  гемодинамическими нарушениями. Прочие симптомы анафилактического шока неспецифичны и характерны для любого другого вида шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы  анафилактического шока возникают в  течение первых минут после  инъекции  лекарств  или  в  течение 2  ч  после  приема  пищи,  причём

быстрота  развёртывания  симптоматики  напрямую  связана  с  тяжестью  течения шока. В  некоторых  случаях  признаки шока  развиваются  в  течение нескольких  секунд. При  лёгком  течении  больные жалуются  на  головокружение, шум в ушах, слабость, ощущение жара, одновременно снижается АД.

Для тяжёлого течения характерны потеря сознания, резкое падение АД до неопределяемых значений. У 30% больных развивается отсроченная реакция (поздняя фаза) на  аллерген: постепенно  все  симптомы  анафилактического шока стихают, но спустя 2—24 ч усиливаются вновь.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

- Оценивают состояние сознания (состояние оглушённости, потеря со знания).

- Осматривают кожные покровы (бледные, иногда с синюшным оттенком).

- Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на предмет наличия эритемы, сыпи, отёка, симптомов ринита и конъюнктивита.

- Производят оценку пульса (нитевидный), измеряют ЧСС (тахикардия).

- Осматривают ротоглотку (отёк языка, мягкого нёба), оценивают наличие затрудненного глотания.

- Оценивают  проходимость  дыхательных  путей  по  наличию  стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ.

- Измеряют АД. Снижение АД на 30—50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак анафилактического шока. При тяжёлом течении АД не определяется.

- Помимо  перечисленных  мероприятий,  в  обязательном  порядке  уточняют наличие  таких  симптомов,  как рвота, непроизвольная  дефекация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.


Лечение

Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. В зависимости от этиологии, данный этап состоит из следующих действий.

- Останавливают парентеральное введение ЛС, накладывают жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1—2 мин).

- Удаляют  из  ранки  жало  насекомого  с  помощью  инъекционной  иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, так как при таком способе  возможно  выдавливание  яда  из  оставшегося  на  жале  резервуара ядовитой железы насекомого.

- К месту инъекции ЛС или ужаления прикладывают пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15 мин.

- Обкалывают в 5-6  точках и инфильтрируют место инъекции или ужаления 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Противошоковые мероприятия

- Обеспечивают проходимость дыхательных путей: укладывают больного (с опущенной головной частью), поворачивают его голову в сторону, во избежание аспирации рвотными массами, выдвигают нижнюю челюсть больного, удаляют съёмные зубные протезы при их наличии.

- Немедленно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) в/м в область  латеральной  поверхности  бедра,  причем  допускается  введение через  одежду (допустимо  подкожное  введение).  При  необходимости повторные инъекции делают каждые 5—20 мин, контролируя АД.

- Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают восстанавливать  ОЦК  путем  инфузии 0,9%  р-ра  натрия  хлорида  с объемом введения не меньше 1 л для взрослых и из расчёта 20 мл на 1 кг массы тела - для детей.

Противоаллергическая  терапия. 

Парентеральные  глюкокортикоиды: пред-низолон в дозе 90-150 мг (детям 2-12 мес — 2-3 мг на 1 кг массы тела, детям с 1 года до 14 лет — из расчёта 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно.

Симптоматическая терапия

- При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД >90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4—10 мкг/кг/мин, но не более 15—20 мкг/кг/хмин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина  на 400  мл 0,9%  р-ра  натрия  хлорида  или 5%  р-ра  глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2—11 капель в минуту.

- При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости — вводят ту же дозу повторно через 5—10 мин.

- При  манифестировании  бронхоспазма  показано  ингаляционное  введение  ?2-адреномиметиков (сальбутамол 2,5-5,0  мг  предпочтительно через небулайзер).

- В  случае  развития цианоза, появления  диспноэ или  сухих  хрипов при

аускультации показана кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведение ИВЛ.

- Необходимо  осуществлять  постоянный  контроль  за  функциями  дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД).

- Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Анафилактический  шок —   абсолютное   показание   к   госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

- Эпинефрин  (адреналин)  назначают  при  анафилактическом  шоке, ангионевротическом отёке гортани детям в дозе 0,1—0,3 мл 0,1% р-ра в/м или п/к (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела), взрослым в дозе 0,3—0,5мл 0,1% р-ра в/м или п/к. При неэффективности следует повторить введение через 20 мин.

- Преднизолон  показан  при  анафилактическом  шоке,  генерализованной крапивнице, ангионевротическом отёке детям в/в в возрасте 2—12 мес в дозе 2—3 мг/кг массы тела, в возрасте 1 — 14 лет по 1—2 мг/кг массы тела, взрослым по 60—150 мг в/в, струйно.

- Бетаметазон  (бетаметазона  динатрия  фосфат 2  мг +  бетаметазона дипропионат 5 мг, дипроспан и др.) назначают при генерализованной крапивнице в/м детям в возрасте 1-5 лет по 2 мг, в возрасте 6-12 лет по 4мг, взрослым в дозе 7—14 мг.

- Акривастин  (семпрекс)  показан  при  аллергическом  рините,  аллергическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отёке детям в возрасте 2—12 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 12 лет по 8 мг внутрь, взрослым в дозе 8 мг внутрь.

- Цетиризин  (аллертек и др.) назначают при аллергическом рините, аллергическом  конъюнктивите,  крапивнице и  ангионевротическом  отёке детям  в  возрасте 2—6  лет  по 5 мг  внутрь,  в  возрасте  старше 6  лет  и взрослым по 10 мг внутрь.

- Хлоропирамин  (супрастин   и  др.)  показан  при  аллергическом  рините, аллергическом  конъюнктивите,  крапивнице  детям  в  дозе 0,1  мл/год жизни 2% р-ра в/м (не более 1 мл), взрослым по 1-2 мл 2% р-ра в/м.