Атриовентриулярные блокады

Среда, 3 августа 2011 г.
Рубрика: Основы ЭКГ
Метки: |
Просмотров: 18953

Атриовентриулярные блокады(АВ-блокады)

ЭКГ при нарушениях проводимости

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) предполагают разную степень нарушения проводимости импульса возбуждения из предсердий к желудочкам - от относительно безобидного до катастрофически тяжелого. Возникают при патологии миокарда (ишемия, некроз, воспаление, фиброз), передозировке ряда лекарственных препаратов, например бета-адреноблокаторов, сердечных гликозклов и др. В ряде случаев немаловажную раль играют повышение парасимпатического тонуса.

По мере утяжеления различают AB-блокады I, 11 и 111 степени. Две первые являются неполными, последняя полной. но это не все. Как Вы знаете, состояние АВ-проводимости характеризует интервал P-Q(R). Он соответствует периоду времени, которое необходимо для транспорта возбуждения по предсердиям, АВ-соединению, пучку Гиса и волокнам Пуркинье. АВ-блокада любой степени может развиться на разных уровнях (отнюдь не безразлично на каком). Выделяют, как минимум, два наиболее принципиальных.

I. Уровень АВ-узла. Такие AB-блокады называют проксимальными (высокими, узловыми или наджелудочковыми),

2. Уровень системы Гиса - Пуркинье. В этом случае AВ-блокады квалифицируют как дистальные (низкие, подузловые или внутрижелудочковые). Они менее благоприятны и более опасны в клинико-прогностическом отношении.

Дифференциальная диагностика АВ-блокад проксимального и дистального типов базируется на анализе комплекса QRS, исходя из логичной посылки: в первом случае деполяризация желудочков не страдает, во втором чаше всего искажается. Еше в 1980 г. Y.Watanabe и L.Dereifus прелложили различать два типа АВ-блокад: тип А (с узким QRS 0,11 с и меньше) и тип В (с широкими QRS 0,12 с и больше) Практически это соответствует понятиям "проксимальные" и "дистальные" АВ-блокады (M С.Кушаковский, 1992)

По течению (устойчивости) АВ-блокады всех степеней могут быть острыми, или преходящими (транзисторными), перемеживающими (интермитирующими) и хроническими (фиксированными).

Неполная AB-блокада 1 степени.

Характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости. Ее злектрокардиографическим признаком является удлинение интервала P - Q(R) свыше 0,2 с за счет одноименного сегмента. Конфигурация комплекса QRS зависит от уровня блокады.

При наиболее частой (около 80% всех случаев) проксимальной (узловой) AB-блокаде I степени комплексы QRS имеют нормальную форму и ширину, если преграда импульсу возникает на уровне ствола пучка Гиса (примерно в 11%), они могут быть несколько расширены за счет сопутствующего замедления внутрижелудочковой проводимости. В том случае, когда блок расположен дистальней деления пучка Гиса на ножки, после удлиненного P - Q(R) следуют широкие (более 0,12 с) комплексы QRS, деформированные по типу блокады одной нз ножек, чаще левой.

Считают, что удлинение интервала P - Q(R) а пределах 0,3 с не является основанием для беспокойства (А.С.Сметнев и соавт., 1990), но требует осмотрительности при использовании лекарственных средств, замедляющих проводимость в CA-узле. Если Интервал P - Q(R) не превышает 0,4 с и нет клинических проявлений, АВ-блокада 1 степени специальному лечению не подлежит (J. P. Dimarko, 1996).

Неполная AB-блокада 11 степени.

Она отличается тем, что

Отдельные синусовые импульсы с разной периодичностью вообще не проводятся к желудочкам. В результате время от времени на ЭКГ отмечается выпадение желудочкового комплекса QRS-T. Таким образом, число предсердных активаций всегда больше, чем желудочковых.

Выделяют два варианта АВ-блокады 11 степени: тип I Мобитца и тип 11 Мобитца ("Мобитц-1' и "Мобитц-11).

Тип 1 Мобитца называют AB-блокадой 11 степени с периодикой Венкебаха - Самойлова. При AB-блокаде 11 степени типа "Мобитц-11' в нескольких последовательных кардиоциклах прослеживается нарастающее удлинение интервала P - Q(R), после чего передача очередного синусового импульса полностью блокируется и возбуждения желудочков не происходит. На ЭКГ записывается "безответный", или "свободный", зубец Р, после которого следует пауза, обусловленная отсутствием комплекса QRS - Т. "Отдохнув", проводящая система восстанавливает обычную скорость проведения. Поэтому первый (и только!) интервал P - Q(R) после паузы имеет нормальную продолжительность. Затем обозначенный цикл, или период Венкебаха - Самойлова, повторяется заново.

Соотношение предсердных и желудочковых возбуждении бывает различным 5:4, 4:3, 3:2. Вариант АВ-блокады 11 степени 4:3, показанный на означает, что на четыре предсердные активации приходится три желудочковые, т.е. выпадает каждое четвертое возбуждение и сокращение предсердий.

1 тип АВ-блокады 11 стенени обычно ассоциируется с проксимальным (на уровне АВ-узла) нарушением проводимости. Косвенно, но достаточно определенно, это подтверждают узкие комплексы QRS. Чаще проксимальная форма АВ-блокады 11 степени носит преходящий характер и наблюдается при острых состояниях. К ним относятся заднедиафрагмальный (нижний) и перегородочный инфаркты миокарда, побочное действие лекарственных средств, замедляющих проводимость в АВ-узле (бета-адреноблокаторы, верапамил, препараты наперстянки и др.), гиперкалиемия, миокардиты. Заметную роль может играть повышение парасимпатического тонуса.

AB-блокада типа "Мобитц-11" отличается только одним: периодическое выпадение QRS - Т происходит на фоне постоянного интервала P - Q(R), чаще увеличенного, реже нормального. Данный вариант обычно предполагает дистальную (подузловую) локализацию блока. Поэтому в подавляющем большинстве случаев комплексы QRS расширены до 0,12 с и больше и деформированы, как при полной блокаде одной из ножек (ветвей) енстемы Гиса. Если желудочковые комплексы QRS не уширены, скорее всего блокирован общий ствол пучка Гиса.