Блокады ножек (ветвей) проводящей системы Гиса

Четверг, 4 августа 2011 г.
Рубрика: Основы ЭКГ
Метки: |
Просмотров: 14936

Блокады ножек (ветвей) проводящей системы Гиса

Система Гиса имеет трехступенчатое строение.

В одних случаях блокады ограничиваются одной ножкой или ветвью, в других предстают в различных комбинациях. Они бывают постоянными и непостоянными. К непостоянным относят

транзиторными, которые держатся короткое время, а затем исчезают, и интермиттирующие при которых блокадные комплексы чередуются с нормальными.

Блокады левой ножки пучка Гиса.

Могут быть полными, иногда в процесс вовлекаются обе ветви (двухпучковая, или бифасцикулярная блокада), или частичная, затрагивающими только одну ветвь (однопучковая, или монофасцикулярная блокада).

При полной блокаде левой ножки прерывается проведение импульса к левому желудочку, тогда как деполяризация правого не страдает Возникает асинхронизм возбуждения желудочков, подобный тому, который Вам знаком по желудочковым зкстрасистолам и идиовентрикулярному ритму. Точно так же передача импульса из одного желудочка к другому (в данном случае из правого к левому) осуществляется контактным путем, через мало приспособленные для этого сократительные клетки. Нарушение последовательности и замедление деполяризации желудочков находит отражение в грубой деформации всего желудочкового комплекса QRS - Т.

Обратимся к рис. 34, а. При "выключении" левой ножки первыми деполяризуются не левые, как в норме, а правые отделы межжелудочковой перегородки. Следовательно, происходит пере- ориентация суммарного вектора ЭДС перегородки в сторону электродов V5, и V6, (стрелка 1). Вот почему в отведениях V5 и V6

регистрируется колебание вверх - начало зубца R. В тот же самый момент электроды V1, и V2, могут, но необязательно, зафиксировать колебание вниз - маленький зубец q. Чуть позже, вследствие кратковременного преобладания вектора ЭДС правого желудочка в отведениях V1-2, записывается маленький зубеп t (стрелка 2). Затем основная волна возбуждения медленно перемещается в направлении левого желудочка. Она и определяет окончательную форму комплекса QRS (стрелка 3).

В правых грудных отведениях V1, и V2, к электродам которых обращен отрицательный полюс вектора ЭДС, формируется отклонение вниз - глубокий и широкий зубец S. Сходные изменения наблюдаются в "правых" отведениях от конечностей 111 и aVF

В левых грудных отведениях V5 и V6, к электродам которых обращен положительный полюс вектора ЭДС, появляется отклонение вверх - высокий и широкий зубец R. Похожие изменения имеются в "левых" отведениях от конечностей 1 и aVL. В целом продолжительность комплекса QRS увеличивается до 0,12 с и больше. Комбинация высокого R1 с глубоким S3 указывает на отклонение ЭОС влево - в сторону блокированного желудочка

Искажение деполяризации желудочков естественным образом сказывается и на процессе реполяризации. Как и при желудочковых экстрасистолах или идиовентрикулярном ритме, появляется дискордантность между главным зубцом триады QRS и конечной частью желудочкового комплекса - сегментом RS - Т и зубцом Т. Вспомним их суть. В тех отведениях, где наибольший зубец QRS направлен вверх, сегмент RS - Т оказывается смещенным вниз и переходит в отрицательный Т. Если наибольший зубец QRS ориентирован вниз, сегмент RS - Т смешается вверх и завершается положительным зубцом Т.

Блокада передней ветви левой ножки

распознается толька на основании резкого отклонения ЭОС влево до -30' и более Как Вам хорошо известно, это предполагает наличие высоких R в 1 отведении и его "дублере" aVL и очень глубоких S в 111 отведении и его "дублере" aVF.

Не будем обременять себя рассуждениями, почему именно так меняется положение ЭОС. Это не столь важно. Ограничимся констатацией факта, который легко запомнить.

Между концевыми разветвлениями передней и задней ветвел левой ножки существует широкая сеть анастомозов. Поэтому замедление проведения по передней ветви практически не сказывается на деполяризации желулочков. Продолжительность QRS не превышает нормы, те. 0,10 с. Таким образом, единственное отличие "простого" отклонения ЭОС влево от обусловленного блокадой левой передней ветви заключается в степени 'отрицательности" угла альфа: меньше -30' в первом случае и больше -30' во втором.

Блокада задней ветви левой ножки

встречается гораздо реже. Распознается исключительно на основании резкого отклонения ЭОС вправо до +120' и больше. Вам опять-таки известно, что это предполагает наличие глубоких S в отведениях 1 и aVL и высоких R в отведениях 111 и aVF. Как и в предыдущем случае удовлетворимся констатацией факта, и только.

"Выключение" задней ветви практически не нарушает нормального течения деполяризации желудочков, поскольку ее функцию дублирует передняя ветвь Следовательно, форма комплексов QRS не меняется. Таким образом, единственным отличием "простого'* отклонения ЭОС вправо от обусловленного блокадой левой задней ветви является степень "положительности" угла альфа: меньше -120' в первом случае и +120' и больше во шаром.