БОЛЬ В ГРУДИ

Понедельник, 17 мая 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 39362

БОЛЬ В ГРУДИ

Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП. У всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни

(инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пищевода).

Клиническая картина боли в груди при некоторых заболеваниях

Приступ стенокардии

Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли.

Появляется при физической или эмоциональной нагрузке; в покое или во время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком

функциональном классе стенокардии.

Продолжительность 2—15 мин. Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю челюсть. Быстрое обезболивание от нитроглицерина.

Инфаркт миокарда

Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая; реже - тупая, ноющая. Появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Продолжительность более 15 мин. Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь; реже локализована в верхней половине живота. Нитроглицерин, как правило, не помогает; боль снимают наркотические анальгетики.


Перикардит

Боль острая и тупая разной интенсивности. Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться; часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд). Продолжительность — несколько дней. Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область. Сосудорасширяющие препараты не помогают; уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

Расслоение аорты

Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер. Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или

при физической либо эмоциональной нагрузке; наличие неврологической симптоматики. Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу). Снимают боль только наркотические анальгетики.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки. Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.

Продолжительность от 15 мин до нескольких часов. Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения. Снимают боль наркотические анальгетики.

Плеврит

Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости — тупая. Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле; зависит от положения тела. Продолжительность — несколько дней. Локализована в левом или правом боку. Снимают боль ненаркотические анальгетики.

Заболевания пищевода

Боль острая и тупая, нередко распирающая. Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа. Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней. Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область. Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики.

Заболевания кожно-мышечно-суставной системы

Боль различной интенсивности, тупая и острая. Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа.

Боль продолжительная. Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезненность при пальпации; нередко болезненность при пальпации вдоль позвоночника. Снимают боль ненаркотические анальгетики.


Напряжённый пневмоторакс

Боль внезапная, резкая. Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов. Локализована в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку. Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

Дифференциальная диагностика

Проводят между состояниями, угрожающими жизни больного (инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточ-

ность, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, ТЭЛА, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, напряжённый пневмоторакс, разрыв пище

вода) и другими заболеваниями. Внезапная острая боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не служит признаком заболевания сердца и может быть вызвана мышечными болями.

Диагностика

Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность боли в груди. Острая боль, достигающая максимума в течение нескольких минут, - инфаркт миокарда, стенокардия.

Давящий или сжимающий характер боли — инфаркт миокарда, стенокардия.

Локализация за грудиной или в левой руке — инфаркт миокарда, стенокардия.

Продолжительные боли постоянной интенсивности — инфаркт миокарда.

Миграция боли — расслоение аорты.

Плевритические боли — пневмоторакс, ТЭЛА, пневмония.

Наличие связи боли с актом глотания — нарушение моторики пищевода.

Усиление боли при движении туловища и верхних конечностей — заболевания кожно-мышечно-суставной системы (при ишемии миокарда интенсивность боли не изменяется).

Уточнить условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или ослабление.

Какие препараты принимал больной и их эффективность?

Имеются ли у больного хронические заболевания (ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)?

Соберите наследственный анамнез (заболевания сердца, внезапная смерть ближайших родственников, инфаркт миокарда до 60 лет у ро-

дителей).

Уточните сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).

Подкожная эмфизема вокруг шеи — пневмоторакс.

Тошнота или рвота — если предшествует появлению боли в груди, то вероятен спонтанный разрыв пищевода; если вслед за болевым синд-

ромом — инфаркт миокарда.

Повышенное потоотделение — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

Кашель - пневмония, ТЭЛА.

Кровохарканье - ТЭЛА.

Гнойная мокрота - пневмония.

Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) - ТЭЛА, пневмония.

Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания — пневмония.

Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) — пневмония.

Лихорадка — пневмония.

Отсутствие или снижение пульса — расслоение аорты.

Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации, — заболевания кожно-мышечно-суставной системы.

Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15 мм рт.ст. — расслоение аорты.

Шум трения плевры — ТЭЛА, пневмония.

Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарез, параличи и др.) — расслоение аорты.

Признаки синдрома Марфана — расслоение аорты.

Беременность — расслоение аорты.

Уточнить наличие факторов риска венозной тромбоэмболии — у 80- 90% пациентов с ТЭЛА имеется один или более факторов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Лечение

Терапию осуществляют в соответствии с диагностированным заболеванием.

Необходимость госпитализации зависит от заболевания, вызвавшего боль в груди. При неуточнённой причине целесообразна госпитализация пациента для дальнейшего наблюдения и обследования.