Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Понедельник, 28 июня 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 12689

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

- Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происходит в  момент  травмы  и  носит  необратимый  характер,  адекватное  лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно.

- Вторичное (опосредованное)  повреждение  возникает  вследствие интракраниальных  и  экстракраниальных  осложнений  и  может  быть уменьшено или предотвращено  адекватной  терапией. Это повреждение может быть обусловлено  гипоперфузией (артериальная  гипотензия, повышение  внутричерепного  давления),  гипоксией,  гипергликемией  или развивающимся  после  первичного  повреждения  судорожным  синдромом. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо. В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического воздействия на череп и мозг, имеют значение так называемый противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа) и гидродинамический удар (связанный  с  перемещением  жидкости  в  желудочках  мозга  и субарахноидальном пространстве). В результате механического воздействия нарушается  коллоидное  равновесие  в  нервных  клетках,  что  приводит  к набуханию  синапсов  и  блокаде  афферентных  и  эфферентных  нервных импульсов (развивается функциональная асинапсия). В местах повреждения нервной  ткани  высвобождаются  кинины,  биогенные  амины,  продукты гемолиза излившейся крови, которые приводят к отёку и набуханию головного мозга и определяют клиническое течение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЧМТ классифицируют по следующим признакам.

- По тяжести:

 лёгкая (сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени);

 средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести);

 тяжёлая (ушиб головного мозга тяжёлой степени и сдавление мозга).

- По характеру и опасности инфицирования

 Закрытая:  травмы  без повреждения мягких  тканей  головы,  раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза.

 Открытая:  повреждения,  при  которых  имеются  раны  мягких  тканей головы  с  повреждением  апоневроза  или  перелом  основания  черепа, сопровождающийся  кровотечением,  назальной  и/или  ушной ликвореей.

 Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.

 Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.

- Клинические формы ЧМТ

 Диффузные формы

—Сотрясение  головного мозга,  как правило,  развивается  вследствие тупой  травмы  головы и проявляется преходящей  симптоматикой в виде  тошноты,  рвоты,  спутанности  сознания,  кратковременной потери сознания, головокружения или амнезии.

—Ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени (экстрапирамидная,  диэнцефальная,  мезэнцефальная, мезэнцефалобульбарная формы).

—Диффузное аксональное повреждение — необратимое повреждение аксонов  нервных  клеток,  возникающее  при  резком  замедлении движения,  возникает  в  результате  автомобильной  травмы  или  при синдроме «тряски ребёнка».

 Локальные формы

—Сдавление  головного мозга  возникает  как  результат  внутричерепной гематомы или дислокации структур головного мозга вследствие изменения  их  взаиморасположения  при  повышении  внутричерепного давления.

—Эпидуральная гематома.

—Субдуральная гематома.

—Внутримозговая гематома.

—Поэтажная (как сочетание нескольких) гематома.

—Вдавленный перелом.

—Субдуральная гидрома.

—Пневмоцефалия.

—Очаг ушиба-размозжения головного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы. К наиболее информативным симптомам ЧМТ следует отнести следующие.

- Симптом  Бэттла —  кровоизлияние  в  кожу  сосцевидного  отростка  височной кости.

- Симптом очков — кровоизлияние в периорбитальную клетчатку.

- Симптомы  повышения  внутричерепного  давления:  рефлекс  Кушинга (артериальная  гипертензия,  брадикардия,  гипопноэ —  уменьшение амплитуды  и  частоты  дыхания),  угнетение  сознания,  расширение зрачков,  патологические  позы (поза  декортикации  или  децеребрации). Поза  децеребрации  или  децеребрационная  ригидность —повышение

тонуса мышц проксимального отдела конечностей и туловища, главным образом разгибателей, что приводит к формированию характерного  положения  больного:  спина  выгнута  дугой,  голова  запрокинута назад, конечности напряжены и вытянуты. Как правило, одновременно наблюдают общемозговые, проводниковые и вегетативные нарушения.

 Изменение  зрачковых  рефлексов  с  одной  стороны —  свидетельство гомолатерального  кровоизлияния  с  изменением  структур  головного

мозга.  Двустороннее  расширение  зрачков  указывает  на  аноксическое поражение головного мозга либо на двустороннее ущемление.

- Головная боль, потеря сознания.

- Ликворея.

Очаговые неврологические нарушения

 Стволовые признаки

 Нарушения  отсутствуют:  зрачки  равного  диаметра  с  нормальными реакциями на свет, роговичные рефлексы сохранены.

 Умеренные нарушения: роговичные рефлексы снижены с одной или обеих сторон, лёгкая анизокория, клонический спонтанный нистагм.

 Выраженные  нарушения:  одностороннее  расширение  зрачков, клонотоничный нистагм (быстрый в одну сторону и медленный в другую),  снижение  реакций  зрачков  на  свет  с  одной  или  обеих  сторон, умеренно  выраженный  парез  взора  вверх,  двусторонние  патологические  знаки,  диссоциация  менингеальных  симптомов,  мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела.

 Грубые  нарушения:  грубая  анизокория,  грубый  парез  взора  вверх, тонический  множественный  спонтанный  нистагм  или  плавающий взор,  грубая  дивергенция  глазных  яблок  по  горизонтальной  или вертикальной  оси,  грубо  выраженные  двусторонние  патологические знаки,  грубая  диссоциация  менингеальных  симптомов,  мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.

 Критические  нарушения:  двусторонний мидриаз  с  отсутствием  реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

- Полушарные и краниобазальные признаки

 Нарушения отсутствуют: сухожильные рефлексы нормальные с обеих сторон, функции черепных нервов и сила в конечностях сохранены.

 Умеренные  нарушения:  односторонние  патологические  знаки,  умеренный  монопарез  или  гемипарез,  умеренные  речевые  нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов.

 Выраженные  нарушения:  выраженный  монопарез  или  гемипарез, выраженные нарушения черепных нервов, выраженные речевые расстройства, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях.

 Грубые  нарушения:  грубые  монопарез  или  гемипарез  или  параличи конечностей,  грубое  поражение  черепных  нервов,  грубые  речевые расстройства,  часто  повторяющиеся  клонические  судороги  в  конечностях.

 Критические  нарушения:  грубый  трипарез,  триплегия,  грубый тетрапарез,  тетраплегия,  двустороннее  полное  поражение  лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

Диагностика

Обследование пациента с травмой головы — ступенчатый процесс, цели которого приведены ниже.

- Быстрая диагностика угрожающих жизни состояний.

- Первичная оценка по правилу «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation —  оценка  гемодинамики  и  закрытый массаж  сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).

- Вторичная оценка состояния по правилу «head-to-toe» — осмотр с «головы  до  пят»,  в  ходе  которого  проводят  системную  оценку  состояния головы (оценка  неврологического  статуса),  позвоночника,  при  необходимости живота,  таза,  анализ  повторных  приоритетов (лечение  или срочная транспортировка).

 Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обязательной  госпитализации  подлежат  все  пациенты,  у  которых  повреждения головы сочетаются с прогрессирующим ухудшением неврологического статуса, а  также пострадавшие со стойким нарушением сознания, общемозговой  неврологической  симптоматикой  или  локальным  неврологическим дефицитом, судорогами, проникающим ранением, открытым или вдавленным переломом черепа.

В менее  тяжёлых  случаях  решение  о  госпитализации  зависит  от наличия сопровождающих (друзей или родственников), но  в любом  случае  больной Должен быть доставлен в приёмный покой для консультации нейрохирурга. Пациенты, за которыми могут наблюдать члены семьи и у которых нет неврологической симптоматики, а сама травма была незначительной и сопровождалась кратковременной потерей сознания, могут быть отпущены домой

при  наличии  нормальных  результатов  рентгенографии  или  компьютерная

томография  черепа.  Однако,  если  в  анамнезе  есть  указания  на  продолжи-

тельную потерю  сознания или  у пациента нет  родственников (либо  о нём

ничего не известно), рекомендовано госпитализировать пострадавшего.

Неотложная помощь при всех формах травматических повреждений ЦНС

состоит  в  осторожной  транспортировке  больного  в  нейрохирургическое отделение.

Чтобы предотвратить развитие вторичного повреждения головного мозга, все лечебные мероприятия должны проводиться немедленно.

 При необходимости показано проведение сердечно-лёгочной реанимации

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

 Постельный режим с приподнятым головным концом кровати (на 30°) и охранительный режим (не смотреть телевизор, не читать, избегать яркого света) до исчезновения головокружения, головной боли, тошноты, но не менее 3 сут.

 Приём  седативных препаратов (например, настойка пустырника,  валерианы и т.п.) и нейропротекторов (глицин, семакс*, мексидол").

 При ухудшении состояния незамедлительно обратиться к врачу.