Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 195

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 196

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 197

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 198

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 199

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 200

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 201

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 204

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 205

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 206

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 207

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 208

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 209

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 210
Эксикоз - руководство фельдшера

Эксикоз

Воскресенье, 8 августа 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 20351

Эксикоз

Развитие  дегидратации (эксикоза)  сопровождается,  помимо  нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. Наиболее частой  их  причиной  служат  острые  кишечные  инфекции (сальмонеллёз, ротавирусная,  инфекция,  вызванная  Е. coli),  при  которых  из-за  потери жидкости  и  солей  с  фекалиями  и  рвотными  массами  организм  ребёнка быстро  обезвоживается, развивается  снижение ОЦК  вплоть  до  симптомов гиповолемического шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определяют тактику регидратации.

- Изотонический тип: потеря воды пропорциональна потерям солей, концентрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5%  диурез  сохранён, нарушения  гемодинамики  и  метаболический ацидоз компенсированы.

- Гипертонический  тип  (концентрация  натрия  в  крови  превышает 150 ммоль/л)  сопровождается потерей  внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек,  алый  съёженный  язык, жажду,  гемодинамические нарушения.

- Гипотонический  тип  (концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно  развивается  при  длительном  поносе. При  этом  типе  эксикоза чаще  наступает  шок.  Больные  жалуются  на  резкую  слабость,  отказываются  от  питья. Отмечают  рвоту,  холодную  липкую  кожу,  снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемодинамические  нарушения,  декомпенсированный  метаболический  ацидоз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объёма

внеклеточной  жидкости.  Потери  солей  превышают  потери  воды,  что приводит  к  снижению  осмолярности  плазмы  и  возникновению внутриклеточного отёка.

Степень эксикоза

Степени эксикоза

Чаще  развивается  изотонический  эксикоз:  потери  натрия  при  этом  типе обезвоживания  вычисляют  путём  умножения  дефицита  воды  на  нормальную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л  указывает  на  потерю 5-10%  общего  количества  калия  в  организме.  При  эксикозе I  и  II  степени  применяют  пероральную регидратацию, при III степени внутривенную регидратацию.

Потребность ребёнка в воде и солях

- На 1  кг массы  тела потребности  в  воде  с  возрастом  снижаются, при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20-40%.

 У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).

 Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы — 4,5-5%, объём интерстициальной жидкости у новорождённого — 35%,  в  возрасте 1  года — 25%. Два последних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у новорождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше).

- Основные ионы внеклеточной жидкости — натрий (140—150 ммоль/л) и хлор (95—105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости — калий и  фосфаты. Потребность  в  ионах  натрия  у  ребёнка  составляет 2,5—3 ммоль/кг  массы  тела,  в  ионах  калия — 2  ммоль/кг  массы  тела.  Эти количества  должны  включаться  вместе  с 5%  р-ром  глюкозы  в  состав регидратационных  растворов.  Суточная  потребность  в  кальции (1  г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес — 550 мг, старше 1 года — 800 мг.


Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Промывание желудка - 0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года 10 мл/месяц жизни, до 3 лет —1,5—2 л

Гидратация - 5—10% р-ры декстрозы (глюкозы), 0,9% р-р натрия хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные растворы в/в или внутрь

Коррекция ацидоза - 4% р-р натрия гидрокарбоната 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

- Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повторная рвота).

- Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I—II степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в начальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-солевым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые растворы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.

 Начальная фаза  регидратации:  в первые 4—6  ч  с целью  ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг  массы  тела  при 1  степени  и 80—100 мл/кг  массы  тела  при II степени  эксикоза. Жидкость  вводят дробно, по 0,5—1 чайной ложке каждые 10 мин.

 Основная фаза регидратации: в последующие 18—20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюкозо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при рвоте, 1:2 — при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.

- Парентеральная регидратация показана при неэффективности перо-

ральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соотношении 1:1, при эксикозе III степени — 4:1.

 Объём  вводимой  жидкости  в 1-е  сутки  определяют  по  формуле:  суточная потребность в воде + патологические потери + дефицит жидкости.  Суточную  потребность  в  воде  определяют  по  табл. 20  или, упрошено: для детей с массой до 10 кг — 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше  массы 10  кг.  Патологические  потери  включают  неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ

(10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).

 Качественный  состав  регидратационных  растворов  зависит  от  типа эксикоза.  Основной  инфузионный  раствор:  при  гипертоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы,  при  гипотоническом — 10%.  Коллоидные  растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10-20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100  мл 1%  р-ра  содержит 13,4  ммоль  калия, 1  мл 7,5% раствора — 1 ммоль калия).

 Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо  для  предотвращения  гиповолемического шока. При  отсутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при травме, острой  кровопотере  в  экстренных  ситуациях  достаточно  введения смеси 0,9%  р-ра  натрия  хлорида  и 5%  р-ра  декстрозы  в  дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше — с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).

 Основная фаза — восстановление объёма жидкости  с учётом  её потерь. При эксикозе II—III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за  следующие 6  ч — 25%,  за  последующие 12  ч — 25%.  При гиповолемическом  шоке  после  начальной  фазы  экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по

24-й час — остальной рассчитанный объём жидкости.

 При изотоническом типе эксикоза за 20—24 ч возмещают 65% дефицита  воды  и  натрия (включая  объёмы  начальной  фазы) 0,9%  р-ром хлорида натрия и 5% р-ром  глюкозы. Дефицит  калия  возмещают  за 3—4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия  возмещают  за 2—3  сут, не назначая  ги-

потонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчитывают на основании следующей формулы: (135 — [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).

 При  гипернатриемии из-за возможности развития судорог снижение концентрации натрия в крови проводят на 10—12 ммоль/л/сут-В виду снижения  диуреза  из-за  выброса  антидиуретического  гормона поддерживающий  объём  жидкости  следует  уменьшить  на 25%.  При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60-80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20—25 ммоль/л.

 Заключительная фаза регидратации — перевод на энтеральный приём жидкостей.

- Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)]   ? 2.

- Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, положительное  центральное  венозное  давление,  адекватный  диурез,  устранение ацидоза.

 Показана  госпитализация  в  инфекционное  или  реанимационное  отделение.