Эпилептический припадок, эпилептический статус

Пятница, 4 июня 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 11947

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК, ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Эпилептический

(судорожный)  припадок  —  неспецифическая  реакция  головного мозга на

нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных)

или генерализованных судорожных приступов.

Эпилептический статус

— судорожный припадок продолжительностью более 30 мин  или 

повторяющиеся  припадки  без  полного  восстановления  сознания  между

приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет

6—18%

случаев, у детей — 3—6%).

 Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах

До 10 лет

-- Судороги на фоне лихорадки (простые или сложные). Инфекции ЦНС.  

Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском

возрасте). Идиопатическая эпилепсия Врождённые нарушения обмена веществ

  Факоматозы (лейкодермия и гиперпигментация кожи, ангиомы и дефекты

нервной системы). Травмы

10-25 лет 

Идиопатическая эпилепсия.  Резидуальная эпилепсия (травмы головного

мозга в раннем  детском возрасте) .Травмы .Инфекции ЦНС Ангиома.Опухоли

головного мозга

25—60 летПоздняя эпилепсия -- Алкоголизм.Травмы .   Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг

  Резидуальная эпилепсия -- (травмы головного мозга в раннем детском возрасте) Цереброваскулярные заболевания Воспаление (васкулит, энцефалит)

Старше 60 лет -- Цереброваскулярные заболевания .Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг .Передозировка ЛС

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА:

- прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов;

- алкогольный абстинентный синдром; инсульт;

- аноксия или метаболические нарушения; инфекции ЦНС;

- опухоль головного мозга;

- ЧМТ;

- передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Формы судорожных припадков

- Парциальные (фокальные, локальные) — в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено.

- Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают всё тело

первично-генерализованные — двустороннее вовлечение коры головного мозга;

 вторично-генерализованные — локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением. Характер судорог

- тонические — длительное сокращение мышц;

- клонические — следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;

- тонико-клонические.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Парциальные припадки

- Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с одной стороны.

- Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки тела (джексоновская эпилепсия).

- Нарушение чувствительности отдельных областей тела.

- Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные звуки и т.д.).

- Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных припадках).

 Пациент на 1—2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи).

 Спутанность

сознания обычно продолжается 1—2 мин после  завершения припадка.

 Могут  предшествовать  генерализованным  припадкам (кожевниковская

эпилепсия).  В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит.

Генерализованные припадки

 Могут 

начинаться  с  ауры (неприятные  ощущения  в  эпигастральной области, 

непроизвольные  движения  головы,  зрительные,  слуховые  и

обонятельные галлюцинации и др.). Начальный вскрик.  Потеря сознания.

 Падение на пол.  Как правило, расширенные, не чувствительные к свету

зрачки.  Тонические  судороги  в  течение 10—30  сек, 

сопровождающиеся  остановкой дыхания, затем клонические судороги (1—5

мин) с ритмическими подёргиваниями рук и ног.  Прикусывание языка.  В

некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание.  В некоторых случаях

пена вокруг рта.  После припадка — спутанность сознания, завершающий

глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не

помнит.

Эпилептический статус

 Возникает 

спонтанно  или  в  результате  быстрой  отмены противосудо-рожных

препаратов. Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание

полностью не восстанавливается. У пациентов в коматозном состоянии

объективные симптомы припадка

могут  быть  стёрты,  необходимо  обратить  внимание  на  подёргивания конечностей, рта и глаз.

 Нередко  заканчивается  смертельным  исходом,  прогноз  ухудшается  с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Подразумевает

выяснение причины судорожного припадка и других сходных  по 

клиническим  проявлениям  заболеваний:  абстинентный  синдром (судороги

начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя, при

приёме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 сут, состоят из 1— 6

кратковременных  эпизодов  и  обычно  проходят  самостоятельно), 

нарколепсия,  мигрень,  обморок,  симуляция  эпилептического  приступа,

шизофрения (при  эпилептических  психозах),  деменция,  эклампсия (на 

поздних

сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует  пределять концентрацию глюкозы в крови).

Завершающий 

сон  после  эпилептического  припадка  нельзя  отличить  от комы

другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор

анамнеза у очевидцев.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации  в  неврологическое  отделение  подлежат  следующие  категории пациентов.

- С впервые возникшим эпилептическим припадком.

- С купированным эпилептическим статусом.

При  серии  припадков  или  эпилептическом  статусе  показана  экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Беременные  с  судорожными припадком подлежат немедленной  госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.

Пациенты после  однократного  эпилептического приступа  с  установленной причиной госпитализации не требуют.

Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация  невролога, регулярный приём антиконвульсантов.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

- Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.

- Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.

- Обеспечить  положение  больного  на  боку,  предотвращающее самотравматизацию.

- При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

-Оксигенотерапия.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

- При

содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или exjuvantibus) — 50 мл

40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного

мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг)

для предупреждения потенциально смертельной острой  энцефалопатии

Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В,,

усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при

алкогольном опьянении и длительном голодании.

- Лекарственная

терапия судорожного припадка  При парциальных припадках и однократном

генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости

в введении противосудорожных препаратов нет.

 Во всех остальных

случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг,

разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3

мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания).

Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых

и детей.

 У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.

 При эпилептическом статусе:

—  в/в 100 мг тиамина;

—  в/в струйно 25—50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);

—  в/в диазепам 10—20 мг, повторное введение через 15 мин до общей  дозы 40 мг;

— немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.