Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 195

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 196

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 197

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 198

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 199

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 200

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 201

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 204

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 205

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 206

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 207

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 208

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 209

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 210
Инфекционная лихорадка - руководство фельдшера

Инфекционная лихорадка

Суббота, 7 августа 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 14864

Инфекционная  лихорадка

Инфекционная  лихорадка  —  защитно-приспособительная  реакция  организма  с  повышением  температуры  тела  выше 37,2 °С (выше 37,8 °С  в прямой  кишке) —  может  быть  вызвана  вирусами,  бактериями,  грибами, паразитами и другими агентами Лихорадка  неизвестной  этиологии.  Выделяют «лихорадку  неизвестной этиологии»  продолжительностью  более 3  нед,  с  температурой  тела  выше 38,3 °С и без физикальных данных, указывающих на конкретную патологию. Специального алгоритма лечения на догоспитальном этапе нет, больных госпитализируют в инфекционный стационар.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДОК

Лихорадки классифицируют по величине температуры тела, по длитель-

ности и по типу (характеру хода температурной кривой).

 По величине:

  субфебрильная (37,2-37,9 °С);

 умеренная фебрильная (38,0—38,9 °С);

 фебрильная (39,0-40,0 °С);

  гипертермическая, или гиперпиретическая (выше 40,0 °С). 

По длительности:

 короткая (менее 2 нед);

  длительная (более 2 нед);

  более 3 нед (например, лихорадка неясного генеза).

По типу:

  постоянная (суточные колебания температуры тела не более 1 °С);

  ремиттирующая, или послабляющая (колебания температуры тела более 1 °С, температура тела не снижается до нормальной);

  интермиттирующая, или перемежающаяся (периоды нормальной и

высокой температуры тела в течение суток);

  извращённая, или обратная (более высокая температура тела в утренние часы);

  истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением);

  неправильная (без каких-либо закономерностей).

 Действия на вызове

Врач бригады СМП должен определить степень тяжести лихорадки, выделить ведущий синдром или заболевание, установить показания для госпитализации и (в случае необходимости) выбрать лечение. Назначают жаропонижающие и антибактериальные лекарственные средства.

Жаропонижающие. Основное жаропонижающее — парацетамол (15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг). Как ЛС второго выбора применяют НПВС ибупрофен (5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг, преимущественно при сочетании повышенной температуры тела с головной и суставными болями). В указанных дозах эти ЛС оказывают одинаковое жаропонижающее

действие. 

Показания для назначения жаропонижающих детям

-  Первые 3 мес жизни — при температуре выше 38 °С;

-  Старше 3 мес (ранее  здоровым) — при  температуре выше 39,0 "С; и/или при мышечной ломоте; и/или при головных болях.

-  Всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38,0-38,5 °С, а также при тяжёлых заболеваниях сердца и лёгких при температуре тела выше 38,5 °С.

 Противопоказания для назначения жаропонижающих детям

-  Нельзя назначать регулярный (курсовой) приём жаропонижающего ЛС.  Его  повторную  дозу  можно  применять  только  после  нового повышения температуры до указанных выше уровней.

-  Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать  отсутствие  эффекта  лечения  и  задержать  смену антибиотика. Исключения: судороги или нарушения теплоотдачи.

-  Запрещено  использование  в  качестве  жаропонижающего  средства ацетилсалициловой  кислоты (аспирин*)  в  связи  с  выраженными токсическими эффектами и возможностью развития синдрома Рея.

-  Анальгин* (МНН: метамизол)  внутрь  как жаропонижающее  также не применяют из-за опасности развития  агранулоцитоза и  стойкой гипотермии.  Допустимо  парентеральное  введение  метамизола  в

экстренных случаях.

 Из-за гепатотоксичности запрещено использование в качестве жаропонижающего нимесулида (например, найз, нимулид и др.), в том числе выпускаемых в детской лекарственной форме.

 Основные антибактериальные ЛС — цефтриаксон и амоксициллин клавулановой кислотой.

 Цефтриаксон: 80 мг/кг 1 раз в сутки в/м.

 Амоксициллин + клавулановая кислота: 50-100 мг/кг/сут внутрь или парентерально, начальная доза составляет половину суточной.

Диагностика

У детей важно учитывать степень повышения температуры тела и наличие признаков ОРЗ. Субфебрильная температура (ниже 38 °С), как правило, не  должна  быть  поводом  для  вызова  СМП  и  не  требует  лечебных манипуляций. При фебрильной лихорадке проводят оценку тяжести состояния ребёнка. Отмечают сопутствующие признаки для выявления этиологии лихорадки и выбора соответствующего вмешательства.

- Тяжёлый  токсикоз:  беспокойство  или  апатия,  отказ  от  питья  и  пищи

бледность или цианоз кожных покровов.

- Шок: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 с.

- Общемозговые  и  менингеальные  симптомы:  головная  боль,  нарушение сознания  различной  степени,  сонливость,  ригидность  затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги.

- Расстройства  дыхания:  цианоз  носогубного  треугольника,  стонущее, кряхтящее или затруднённое дыхание.

- Бронхообструктивный синдром: одышка с затруднением выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии или  только при  аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

- Сыпи:  папулёзная  при  кори  и  краснухе;  везикулёзная  при  ветряной оспе; геморрагическая при менингококцемии.

 Острое  респираторное  заболевание  (ОРЗ):  насморк,  гиперемия  и/или зернистость  задней  стенки  глотки  и/или  дужек  и  нёбных  миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии.

 Отит: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей — плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки при  отоскопии,  гноетечение  из  уха  при  перфорации  барабанной перепонки.

- Ангина: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверхности  нёбных  миндалин,  гипертрофия  поднижнечелюстных  лимфатических узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста — слюнотечение, тризм.

- Обезвоживание  3-й степени — обычно у ребёнка с диареей или частой рвотой.

Показания  к  госпитализации и необходимость  лечения при фебрильной лихорадке  определяются  тяжестью  основного  заболевания  или  ведущего клинического синдрома.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФЕБРИЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ

  Злокачественная  гипертермия  (с  холодными  конечностями  и  бледной кожей).  Требуются:  растирание  кожи,  жаропонижающие  ЛС (лучше парентерально) и госпитализация.

- фебрильные  судороги. Назначают жаропонижающие,  а  при  продолжающихся  судорогах  показан  диазепам (например,  реланиум)  парентерально (0,5% р-р по 0,1—0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг  за 8 ч), необходима госпитализация.

- фебрильная лихорадка с признаками менингита. Вводят дексаметазон (0,6 мг/кг), а через 15 мин цефтриаксон в/м. Больного госпитализируют.

 Фебрильная  лихорадка  с  сыпью  может  быть  проявлением  детских  инфекций (корь, краснуха или ветряная оспа), а в случае геморрагической сыпи — менингококцемии. При  детских  инфекциях  в  продромальном периоде обычны признаки ОРЗ.

 - Корь. Сыпь появляется с 3—5-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная,  с  этапностью  высыпаний.  Иногда  бывают  пятна Копли-ка—Филатова—Вельского, сопутствующий конъюнктивит.

 Краснуха.  Сыпь  пятнистая,  увеличены  затылочные,  реже заднешейные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возникает  не  с  начала  болезни,  но обычно  является  поводом  для обращения к врачу.

 Ветряная  оспа.  Элементы  сыпи  разные:  пятно,  папула,  пузырёк,  корочка. В первые 1—2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве.

Среди  осложнений  этих  инфекций  могут  быть  менингит, менингоэнцефалит и энцефалит, а при кори — пневмония. Больного госпитализируют  по  эпидемиологическим  показаниям  и  при осложнениях. Во всех остальных случаях назначают жаропонижающие

ЛС и передают пациента под наблюдение участкового педиатра. При ветряной  оспе  не  вводят  ни  ацетилсалициловую  кислоту,  ни ибупрофен.

 Скарлатина. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особенно в складках (остаётся чистым носогубный треугольник — патогномоничный признак).

  Среди  осложнений  скарлатины  может  быть  паратонзиллярный  и ретротонзиллярный  абсцесс  с  выраженным  тризмом,  асимметрией миндалин (выбухание  с  одной  стороны)  и  затруднением  глотания. Возможен  и  гнойный  лимфаденит  с  выраженным  увеличением поднижнечелюстных  лимфатических  узлов,  инфильтратом  в  этой области,  гиперемией  кожи (не обязательно) и резкой болезненностью при пальпации.

 При обеспечении ухода и изоляции больного его можно оставить дома. Госпитализация показана только при подозрении на абсцесс.

Лекарственную  терапию  проводят  амоксициллином (100-150  мг/кг/сут внутрь).

- Менингококцемия. Наблюдают выраженный токсикоз, звёздчатую геморрагическую сыпь по всему телу. Быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности: падение АД, коллапс. Больных госпитализируют, вводят цефтриаксон в/в, также преднизолон* в/в

или в/м (5 мг/кг).

 Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ.

- Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребёнка до 3 мес без признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цефтриаксона.  Ребёнка  госпитализируют  или  передают  под  наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 мес  в нетяжёлом состоянии достаточно  провести  терапию  жаропонижающими  препаратами  и  передать под наблюдение участкового педиатра.

 При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в клинической  картине  у  ребёнка  до 2  лет  часто  бывают  неспецифические признаки:  лихорадка, рвота,  отказ от еды и питья, выраженное беспокойство, может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают: а боль в животе, ? болезненность при мочеиспускании, увеличение частоты мочеиспусканий, недержание мочи (у ребёнка, ранее  не  страдавшего  энурезом).  При  тяжёлом  состоянии  ребёнка госпитализируют,  назначают  антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота).

 Фебрильная  лихорадка  с  обезвоживанием  2-3-й  степени  и  водянистой диареей  чаще  бывает  при  ротавирусной  инфекции.  Госпитализации подлежат дети  с  токсикозом и  крайней  степенью обезвоживания. При наличии  условий  остальные  дети  могут  быть  оставлены  дома  после разъяснения  родителям методики  пероральной  регидратации. Антибиотики при водянистой диарее не показаны.