Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 195

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 196

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 197

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 198

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 199

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 200

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 201

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 204

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 205

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 206

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 207

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 208

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 209

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 210
Кардиогенный шок - руководство фельдшера

Кардиогенный шок

Пятница, 21 мая 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 10886

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением систолического АД менее

90 мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при

высоком риске — 70—90%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% боль-

ных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска:

- пожилой возраст,

- передний инфаркт миокарда,

- в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет;

- сниженная фракция выброса левого желудочка.

Изменения сердечного выброса происходят при:

- активации симпатической нервной системы,

- учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;

- нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что способствует отёку лёгких и гипоксемии;

- повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вызывает усиление постнагрузки на сердце;

- задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения

преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические

свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

- Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм рт.ст. или более чем 40 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и

более.

- Уменьшение пульсового давления <20—25 мм рт.ст.

- ЧСС >100 или <40 в минуту.

- Нитевидный пульс.

- Одышка.

- Бледность, серый цианоз.

- «Мраморный» рисунок кожи.

- Холодная кожа, покрытая липким потом.

- Возбуждение или нарушение сознания.

- Олигурия (диурез <20 мл/ч).

- Глухие тоны сердца.

- Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кардиогенный шок следует дифференцировать с другими видами шока, расслоением аорты, аритмией, вазовагальными реакциями, побочными

эффектами лекарств.

Лечение

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная госпитализация.

- Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

- Кислородотерапия.

- Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с

повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

- Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат).

- Допамин вводят в/в со скоростью инфузии 2—10 мкг/(кг-мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина

добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии

инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение

скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5—10 мкг/(кг-мин) — положительный

инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг-мин), повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введение препарата

в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию.

Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия бикарбоната или

другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества. Применяют в первую очередь при шоке и

сердечно-лёгочной реанимации. Добутамин вводят в/в со скоростью инфузии 2,5—10 мкг/(кгмин) с увеличением её каждые 15—30 мин на 2,5

мкг/(кг-мин) до 20 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1— 2 мин, но может потребоваться 10 мин

при медленной скорости инфузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузии 5 мг/мл или разводят 250

мг лиофилизата в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный

раствор разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая

выраженным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое

сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно.

Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и

невыраженном снижении АД.

- Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому

что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.

- При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД менее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе

2—4 мкг/мин.

- При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин.

- Купирование болевого синдрома (морфин).

- Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина

кальция (фраксипарина*).

- Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.


Госпитализация по возможности в кардиохирургическое отделение