Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 195

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 196

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 197

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 198

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 199

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 200

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 201

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 204

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 205

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 206

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 207

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 208

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 209

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 210
Коматозные состояния у детей - руководство фельдшера

Коматозные состояния у детей

Суббота, 7 августа 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 11848

Коматозные состояния у детей

Кома — глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком.

- Метаболические комы (диабетическая, гипогликемическая, печёночная, уремическая).

- Неврологические комы (эпилептическая, травматическая, термическая).

- Инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания.

 Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость.

 Сомнолентность —  лёгкое  нарушение  сознания,  повышенная  сонливость;  больной  реагирует  на  словесные  или  тактильные  раздражения лишь временно.

 Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путём настойчивого раздражения.

 Кома — состояние полного отсутствия сознания.

В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом других клинических признаков различают следующие степени комы.

- Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движения отсутствуют,  реакций  на  звуки  и  свет  нет,  но  сохранена  реакция  на болевые  раздражения;  кожные  и  сухожильные  рефлексы  снижены реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.

- Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутствует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания; отмечают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов.

- Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют роговичные рефлексы,  дыхание  аритмическое,  развиваются  нарушения  сердечно-сосудистой системы.

 Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее практичная из них — шкала Глазго. Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  Гипергликемическая  кетоацидотическая  диабетическая  кома.  В  основе комы лежит  гипергликемия с развитием  гиперкетонемии и кетонурии, следствием  которых  бывают нарушения  водно-солевого  обмена  с  развитием  метаболического  ацидоза.  Клиническая  симптоматика  этого вида комы перечислена ниже.

 Вялость, сонливость.

 Жажда и полиурия.

 Тошнота, рвота, боли в животе.

 Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец».

 Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.

 Запах ацетона изо рта.

 Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л.

 Наличие ацетона, глюкозы в моче.

 При  дальнейшем  развитии  комы  возникают  утрата  сознания  и  рефлексов,  нарушения  гемодинамики (нитевидный  пульс,  гипотония, анурия),  развивается  патологический  тип  дыхания (дыхание Куссмауля),  повышаются  концентрации  глюкозы  в  крови  до 20—30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипонатриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (рН 7,3-6,8).

  Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома. В её основе лежат водно-электролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже.

  Обезвоживание  вплоть  до  развития  коллапса,  резких  нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока.

 Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, по мрачение сознания, судороги.

 Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия.

 Гипогликемическая кома развивается при нарушении снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы.

 Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация.

 Дрожь, холодный пот, парестезии.

 Тахикардия, боли в животе, полиурия.

 Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги.

 В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга.

Лечение

 Неотложную помощь при всех видах комы проводят по общим принципам.

 Поддержание оптимального кровообращения и дыхания.

Следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

При  остановке  сердца  и  дыхания  необходима  сердечно-лёгочная реанимация.

 Оксигенотерапия.

 При выраженной артериальной гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 20—40 мл/кг массы тела в час под контролем ЧСС, АД, диуреза.

 При выраженной дыхательной недостаточности проводят интубацию дыхательных путей и ИВЛ.

 Коррекция гипогликемии.

 Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС).

 Госпитализация в реанимационное отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

Регидратация - 0,9% р-р натрия хлорида в/в в дозе 20 мл/кг массы тела с добавлением 50-200 мг кокарбоксилазы, 250 мг аскорбиновой кислоты

Инсулинотерапия - инсулин растворимый короткого действия в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела

Коррекция дефицита калия - калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кг массы тела

Коррекция метаболического ацидоза - клизма с теплыми 200-300 мл 4% р-ра натрия

гидрокарбоната, при уровне рН крови ниже 7,0 4% р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно в дозе 2,5—4 мл/кг массы тела


 Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

Регидратация - 45% р-р натрия хлорида и 2,5% р-р декстрозы

Профилактика тромбозов - гепарин натрия в дозе 200—300 ЕД/кг массы тела в сутки в 3-4 приёма

Коррекция дефицита калия - калия хлорид в/в капельно в дозе 3—4 ммоль/кг массы тела в сутки

Коррекция метаболического ацидоза - 4% р-р натрия гидрокарбоната при рН ниже 7,0

 Лекарственные средства, применяемые при гипогликемической коме

Коррекция гипогликемии - дают сладкий чай, при внезапной потере сознания 20—40% р-р

Противосудорожная терапия - диазепам в дозе 0,25—0,5 мг/кг массы тела в/м или

в/в

Лечение отёка мозга - маннитол дозе 1 г/кг массы тела в/в капельно

Дексаметазон в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела в/в

Фуросемид 1-2 мг/кг массы тела в/в или в/м

Оксигенотерапия