Менингит

Суббота, 5 июня 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 9080

МЕНИНГИТ

Менингит — инфекционное заболевание с поражением оболочек головного и спинного мозга. Менингит угрожает жизни больного в том случае, когда развиваются потеря сознания, судорожный синдром и шок.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По этиологии различают:

бактериальные менингиты (наиболее частые возбудители — Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные палочки и Neisseria meningitidis);

вирусные менингиты (возбудители — вирусы Коксаки, ECHO, паротита, полиовирусы);

грибковые менингиты.

Патогенетические механизмы:

воспаление и отёк мозговых оболочек и, нередко, прилегающей ткани мозга;

нарушение кровотока в мозговых и оболочечных сосудах;

гиперсекреция ликвора и задержка его резорбции;

расширение ликворных пространств;

повышение внутричерепного давления;

раздражение оболочек мозга;

поражение корешков черепных и спинномозговых нервов;

общая интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру воспалительного процесса

— Гнойные менингиты, как правило, бактериальной этиологии.

— Серозные менингиты, вызываемые вирусами и микобактериями.

По течению

— Острые менингиты, как правило, бактериальной этиологии. Особо вы деляют молниеносный менингит, при котором развёрнутая клиничес

кая картина формируется в течение менее чем 24 ч и часто наступает летальный исход.

— Подострые менингиты.

— Хронические менингиты — при сохранении симптоматики более 4 нед (основные причины: туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, аспергил-лёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания варьирует, так как определённые симптомы и признаки появляются на различных стадиях болезни. Как правило, продромальный период продолжается менее 48 ч, заболевание носит прогрессирующий характер и сопровождается значительным ухудшением состояния больного.

Наиболее частые симптомы при менингите:

лихорадка;

головная боль (усиливается после 2-3 поворотов головы в горизонтальной плоскости);

тошнота и рвота;

нарушение сознания;

ригидность мышц шеи;

петехиальные высыпания (мелкие кровоизлияния на коже в виде коричнево-красных крапинок или пятен), локализующиеся на туловище

и нижних конечностях;

судорожные припадки;

светобоязнь.

Предикторы риска летального исхода или тяжёлых неврологических нарушений:

артериальная гипотензия;

судорожные припадки;

нарушение сознания;

стеноз внутричерепных артерий;

анемия при поступлении в стационар (гемоглобин менее ПО г/л);

пожилой возраст.

Возможные осложнения

— Инфекционно-токсический шок — АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, резкое побледнение кожных покровов и цианоз; сопровождается нарушением сознания (оглушённость, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

— Дислокационный синдром (возникающий при вклинении головного мозга) — резкое нарастание уровня угнетения сознания, головная боль, тошнота, рвота, появление или усиление очаговой неврологической симптоматики (анизокория, двухсторонние патологические стопные знаки), брадикардия, быстро сменяющаяся тахикардией, повышение, а затем и снижение АД, дыхательные расстройства в виде одышки, дыхания типа Чейна-Стокса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе не проводят, при подозрении на острый менингит показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар. В стационаре менингит дифференцируют с субарахноидальным кровоизлиянием, ЧМТ, вирусным энцефалитом, абсцессом головного мозга, субдуральной эмпиемой, малярией с поражением головного мозга, злокачественным нейролептическим синдромом, бактериальным эндокардитом, гигантоклеточным артериитом.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обоснованное подозрение на менингит служит показанием к госпитализации в инфекционный стационар. Транспортировка лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

Людей, проживающих вместе с пациентом, предупреждают о необходимости безотлагательного обращения к врачу при появлении симптомов, подозрительных на менингит.

Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация инфекциониста и невролога.

Часто встречающиеся ошибки. Проведение тщательного осмотра кожных покровов при недостаточно хорошем освещении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

— Симптоматическая терапия

При выраженной головной боли применяют парацетамол перорально по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г).

При судорогах назначают бензодиазепины: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск внезапной остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.

При молниеносном течении менингита целесообразно назначение антибиотиков, предпочтительнее цефалоспоринов III поколения:

цефтри-аксон в/в 2 г (у детей младшего возраста 100 мг/кг/сут), разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при

гиперчувствительности, в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам, карбапенемам.

При инфекционно-токсическом шоке:

400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (восполнение ОЦК);

преднизолон 60 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно за 15 мин до введения антибактериальных препаратов для снижения смертности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха;

цефтриаксон в/в 2 г в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида;

немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

— При признаках дислокационного синдрома:

введение 15% р-ра маннитола по 0,5-1,5 г/кг в/в капельно;

немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.