Неотложные состояния при сахарном диабете

Воскресенье, 8 августа 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 22937

Неотложные состояния при сахарном диабете

Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии:

- диабетической кетонемической комы;

- диабетической гиперосмолярной комы;

- диабетической лактатацидемической комы;

- гипогликемических состояний. Особенности течения сахарного диабета у детей:

  сахарный диабет у детей всегда инсулинозависимый;

  течение сахарного диабета у детей носит лабильный характер.

К группе риска развития сахарного диабета относятся дети, родившиеся с массой  тела  более 4,5  кг,  имеющие  родителей  или  ближайших  родственников с нарушениями углеводного обмена.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

При впервые выявленном сахарном диабете от момента появления «больших симптомов» до развития диабетической кетонемической комы проходит несколько недель.

Острые  воспалительные  заболевания  ускоряют  развитие  тяжёлого кетоацидоза, при этом диабетическая кетонемическая кома может развиться в течение одних суток.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

- Стадия прекомы:

 уровень сознания от оглушения до сопора;

 кожа сухая, тёплая;

 тургор тканей снижен незначительно;

 слизистые суховаты;

 дыхание частое;

 запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

 синусовая тахикардия;

 АД чаще нормальное;

 возможно появление синдрома «острого живота»;

 гликемия обычно более 15 ммоль/л;

 полиурия, глюкозурия, кетонурия (не менее +).

- Стадия комы:

 больной без сознания (сопор переходит в кому);

 кожа сухая, с мраморностью;

 конечности холодные;

 тургор тканей понижен, кожная складка расправляется плохо;

 запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

 как правило, шумное дыхание Куссмауля;

 синусовая тахикардия;

 артериальная гипотензия;

 гликемия обычно более 20 ммоль/л;

 олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++  и  более),  при  далеко  зашедшем  патологическом  процессе — анурия;

 признаки гипокалиемии на ЭКГ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальная диагностика проводится с:

 гипогликемией;

 «острым животом»;

 другими заболеваниями, при которых нарушается сознание (отравления, ЧМТ, нейроинфекции и другие).

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Встречается в 3—5% случаев при сахарном диабете

Провоцирующие факторы: лихорадочные состояния; избыточное введение глюкозы;  применение глюкокортикоидов, диуретиков; состояния, сопровождающиеся дегидратацией;

 оперативные вмешательства.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Развитие диабетической гиперосмолярной комы более быстрое, чем кетонемической (несколько дней). Для диабетической гиперосмолярной комы характерны:

 ранние  неврологические  расстройства (гипертонус  мышц,  нистагм, слабоположительные менингеальные знаки), могут быть судороги; гипертермия; выраженные признаки дегидратации; синусовая тахикардия; артериальная гипотензия;   гипергликемия более 40 ммоль/л, олигоурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии.

Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не характерны.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную  диагностику  проводят  с  диабетической кетонемической  комой.  Она  основана  только  на  отсутствии  при диабетической  гиперосмолярной  коме  принаков  кетоацидоза  на  фоне выраженной  дегидратации,  высокой  гипергликемии.  Наличие неврологической симптоматики может приводить к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС.

ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Встречается в 5—8% случаев при сахарном диабете. Предрасполагающими факторами являются: гипоксия любого генеза (сердечная и дыхательная недостаточность,анемия, шок, кровотечение, чрезмерная физическая нагрузка, инток сикация); приём больших доз бигуанидов; тяжёлые сопутствующие заболевания печени, почек, сердца, лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Кома развивается остро, в течение нескольких часов. Наступлению комы предшествует  боль  в  мышцах,  загрудинная  боль,  тошнота,  рвота,  диарея, тахипноэ.  По  мере  углубления  ацидоза  нарушается  сознание,  перед развитием  сопора  возможно  возбуждение.  Кожные  покровы  бледные  с мраморностью,  холодные,  дегидратация  не  выражена.  Развиваются дыхание Куссмауля,  артериальная  гипотензия  до  коллапса,  олигоурия  с  последующей анурией. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Гипергликемия до 20—25  ммоль/л,  глюкозурия,  гиперкетонемии  и  кетонурии  нет,  кислая реакция мочи.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальный диагноз проводят с другими диабетическими комами, а  также  с  заболеваниями,  сопровождающимися  выраженным  метаболическим ацидозом.

Действия на вызове

На  догоспитальном  этапе прекома  лечения не  требует,  следует  госпитализировать в эндокринное отделение (стационар с реанимационным отделением).

Диабетические комы требуют синдромного лечения для восстановления и поддержания жизненно важных функций.

 Регидратацию проводят в случае гиповолемического шока (АД ниже 70 мм  рт.ст)  или  анурии.  Используют  изотонические  р-ры (р-р  натрия хлорида  или,предпочтительнее,  р-р  альбумина 5%), 20 мл/кг/час  или более по правилам проведения инфузионной  терапии на догоспитальном этапе.

 При  гиперлактацидемической  коме  в  случае  гиповолемического шока обязательно в/в введение р-ра натрия гидрокарбоната 4% 2 мл/кг.

 Введение  инсулина  на  догоспитальном  этапе  производится  только  в случае длительной транспортировки в стационар (свыше 3 ч), при возможности  контроля  гликемии  в  динамике. В  этом  случае  инсулин  короткого действия вводят микроструйно в дозе 0,1 ед/кг/ч и подбирают таким  образом,  чтобы  скорость  снижения  гликемии  не  превышала 5 ммоль/ч.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В  большинстве  случаев  гипогликемические  состояния возникают  у  больных  сахарным  диабетом  при  инсулинотерапии  и несоблюдении времени приёма пищи. Редкой причиной гипогликемических состояний  бывает  инсулома,  функциональный  гиперинсулинизм  у новорождённых,  родившихся  от  матерей  с  гипергликемией,  физическая нагрузка.

Непосредственной  причиной  гипогликемических  состояний  при  сахарном диабете обычно являются:

 нарушения режима приёма пищи;

 передозировка сахаропонижающих препаратов.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний:

 хроническая почечная недостаточность;

 приём этанола, салицилатов, (3-адреноблокаторов.

 

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

- Стадия предвестников (наблюдают не у всех больных):

 субъективные ощущения внезапно возникающей слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости.

Если  на  этой  стадии  гипогликемическое  состояние  не  купировано  приёмом  углеводистых  продуктов,  развивается  психомоторное  возбуждение, затем оглушение, судороги, сопор и кома.

-  Стадия развёрнутой гипогликемии:

 нарушение сознания от оглушения до комы;

 выраженная потливость;

 тахикардия;

 вначале повышение АД, затем падение;

 клонико-тонические судороги;

 тургор тканей не изменён;

 уровень гликемии <3,5 ммоль/л.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Следует проводить с:

  диабетической гипергликемической комой; эпилепсией; энцефалитом; ЧМТ;   отравлениями.

Лечение

  При  сохранённом  сознании  или  при  сочетанном  жевательном  и кашлевом  рефлексах  возможно  быстрое  введение  через  рот  легко усваиваемых углеводов.

  При  нарушении  сознания  показано  в/в  введение  глюкозы 0,2 мл/кг  до выхода из комы, прекращения судорог.

  При  восстановлении  сознания —  быстро  усваиваемые  углеводы  через рот.

  При сохранении нарушений сознания, судорогах — повторное введение 20-40%  глюкозы  до 5  мл/кг,  затем,  если  сохраняются  нарушения сознания, судороги, — капельное введение 5% глюкозы по пути следования в стационар.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации подлежат:

-  все дети с подозрением на впервые выявленный сахарный диабет;

-  все  больные  сахарным  диабетом  и  клиническими  проявлениями гипер-или гипогликемии.

Госпитализация  в  стационар  с  эндокринным  и  реанимационным  отделениями.