Новая шкала комы FOUR

Суббота, 6 октября 2012 г.
Рубрика: Статьи
Метки:
Просмотров: 9392
Подписаться на комментарии по RSS

Новая шкала комы FOUR

На протяжении многих лет шкала комы Глазго является золотым стандартом в градации глубины комы. Однако, оценить рефлексы ствола головного мозга или речевую реакцию у интубированных или больных с афазией с ее помощью не представляется возможным.

Шкала комы FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) - новая шкала оценки нарушения сознания, имеет преимущества перед шкалой комы Глазго:

*точнее детализирует неврологический статус

* распознает синдром запертого человека

* дает оценку рефлексам ствола мозга и дыхательному паттерну

* выявляет различные стадии дислокации (вклинения) мозга

* имеет простую систему оценок - 4 балла по каждому из 4 параметров

* однозначно интерпретирует двигательные реакции (локализация боли/отдергивание или отдергивание/патологическое сгибание в шкале комы Глазго трактуются достаточно субъективно)

* одинаково применима у детей и взрослых предоставляет дополнительную информацию о прогнозе у больных с низким баллом по шкале комы Глазго. Вероятность летального исхода выше у больных с наименьшим баллом по шкале FOUR, чем у пациентов с наименьшим баллом по шкале комы Глазго.

Шкала комы FOUR

включает 4 параметра: глазные реакции (открывание глаз и слежение), двигательные реакции (ответ на боль и выполнение простых команд), стволовые рефлексы (зрачковый, роговичный и кашлевой) и дыхательные паттерны (ритм дыхания и дыхательные попытки у пациентов на аппарате ИВЛ).

Шкала комы FOUR разработана в Майо Клиник и представлена Э.Ф. Виждиксом и коллегами в 2005 году. Многочисленные исследования подтвердили валидность этой шкалы в условиях отделения нейрореанимации.

Глазные реакции (E)

Оценивается наилучшая из возможных реакций после как минимум 3 попыток вызвать максимальное пробуждение. Оценка E4 выставляется, если как минимум 3 произвольных акта сохранены. Если глаза закрыты, следует их открыть и исследовать слежение за пальцем или объектом. Слежение с поднятием одного века будет достаточным в случаях отека век или травмы лица. Если слежение по горизонтали отсутствует, необходимо проверить слежение по вертикали. Как альтернатива, 2 мигания по команде должны быть зафиксированы. Это поможет распознать синдром запертого человека (пациент в ясном сознании).

Оценка E3 указывает на отсутствие произвольного слежения при открытых глазах. Оценку E2 дают больному, который открывает глаза на громкий звук, но не может следить за предметом. Оценка E1 выставляется, если глаза открываются на болевые стимулы, однако слежение при этом отсутствует. Оценка E0 показывает, что глаза не открываются на боль.

(4) Глаза открыты, слежение и мигание по команде

(3) Глаза открыты, но нет слежения

(2) Глаза закрыты, открываются на громкий звук, но слежения нет

(1) Глаза закрыты, открываются на боль, но слежения нет

(0) Глаза остаются закрытыми в ответ на боль

Двигательные реакции (M)

Оценивается наилучший из возможных ответов с рук. Оценка M4 выставляется, если больной демонстрирует любой рукой как минимум 1 из 3 знаков (отлично, кулак, мир). Оценка M3 показывает, что больной коснулся или почти коснулся руки исследователя после болевых стимулов – давление на височно-нижнечелюстной сустав или надбровный нерв (локализация).

Оценка M2 выставляется при любом сгибательном движении в верхних конечностях. Это может быть или отдергивание или декортикационная поза. Оценка M1 указывает на разгибательную позу. Оценка M0 присваивается при отсутствии двигательной реакции или миоклоническом эпистатусе.

(4) Выполняет команды (знак отлично, кулак, знак мира)

(3) Локализует боль

(2) Сгибательный ответ на боль

(1) Разгибательная поза на боль

(0) Нет ответа на боль или генерализованный миоклонический эпистатус

Стволовые рефлексы (B)

Оценивается наилучший из возможных ответов. Исследуются зрачковый и роговичный рефлексы. Лучше, если роговичный рефлекс будет проверяться с помощью закапывания нескольких капель физиологического раствора на роговицу с расстояния нескольких дюймов (это предотвращает ее травму при повторных исследованиях).

Ватные полоски тоже можно использовать. Кашлевой рефлекс на отсасывание из трахеи проверяется в случае отсутствия этих двух рефлексов. Оценка B4 показывает сохранность зрачкового и роговичного рефлексов. Оценка B3 выставляется, если один зрачок расширен и не реагирует на свет. Оценка B2 указывает на отсутствие либо зрачкового либо роговичного рефлекса, а B1 – обоих рефлексов, но кашлевой рефлекс (используется отсасывание из трахеи) сохранен. Оценка B0 показывает, что зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы отсутствуют.

(4) Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены

(3) Один зрачок расширен и не реагирует на свет

(2) Зрачковый ИЛИ роговичный рефлекс отсутствует

(1) Зрачковый И роговичный рефлексы отсутствуют

(0) Отсутствуют зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы

Дыхательный паттерн (R)

Оценивается просто: регулярный ритм – R4, дыхание Чейна-Стокса – R3, нерегулярный ритм – R2. У интубированных: больной сопротивляется аппарату ИВЛ – R1, полностью синхронен с аппаратом ИВЛ – R0. Для идентификации сопротивления больного аппарату ИВЛ используется монитор, отображающий дыхательные паттерны. Во время проведения теста не делается никакой подстройки аппарата ИВЛ, и оценка проводится преимущественно при нормальных границах PaCO2.

Возможно потребуется отсоединение от аппарата ИВЛ на 1-2 минуты, оксигенация при этом не должна прекращаться. Если больной синхронен с аппаратом ИВЛ, возможно проведение стандартного (кислородно-диффузионного) теста на апноэ.

(4) Не интубирован, регулярное дыхание

(3) Не интубирован, дыхание Чейна-Стокса

(2) Не интубирован, нерегулярное дыхание

(1) Сопротивляется аппарату ИВЛ

(0) Полностью синхронен с аппаратом ИВЛ или апноэ

Таким образом, максимальное число баллов по шкале FOUR - 16, минимальное - 0.

Ниже приведена иллюстрация шкалы комы FOUR.

На Западе шкала FOUR получила заслуженное признание. С каждым годом ее используют все больше медицинских учреждений. Она входит в современные руководства по неврологии, например, Christopher G. Goetz, Textbook of Clinical Neurology, 3 ed, 2007. Надеюсь российские врачи оценят шкалу FOUR по достоинству и будут применять ее также часто в своей клинической практике, как и шкалу комы Глазго.

Библиография:

Wijdicks EF et al. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol. 2005 Oct;58(4):585-93.

Ссылка на оригинал: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

Оставьте комментарий!

Используйте нормальные имена. Ваш комментарий будет опубликован после проверки.

Если вы уже зарегистрированы как комментатор или хотите зарегистрироваться, укажите пароль и свой действующий email. При регистрации на указанный адрес придет письмо с кодом активации и ссылкой на ваш персональный аккаунт, где вы сможете изменить свои данные, включая адрес сайта, ник, описание, контакты и т.д., а также подписку на новые комментарии.

grin LOL cheese smile wink smirk rolleyes confused surprised big surprise tongue laugh tongue rolleye tongue wink raspberry blank stare long face ohh grrr gulp oh oh downer red face sick shut eye hmmm mad angry zipper kiss shock cool smile cool smirk cool grin cool hmm cool mad cool cheese vampire snake excaim question

(обязательно)