Острая диарея

Среда, 16 июня 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 14672

Острая диарея

Острая диарея — водянистый жидкий стул более 3 раз в сутки или водянистый жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острой диареи

- Инфекционные заболевания ЖКТ:

 вирусные;

 бактериальные;

 паразитарные.

 Острые  кишечные  инфекции  сопровождаются  обезвоживанием,  при  некоторых из них (холера) оно играет доминирующую роль. Развитие синдрома обусловлено  потерей  жидкости  при  рвоте  и  диарее.  У  больных  нарастает гемоконцентрация, отражающая  величину обезвоживания. Обезвоживание сопровождается  изменением  концентрации  электролитов. Для  острых  кишечных  инфекций  у  взрослых  характерен  изотонический  тип  обезвоживания,  возникающий  в  результате  потери  изотонической  жидкости,  имеющей низкий уровень белка. При  этом отмечают  транссудацию в просвет кишки  изотонической  жидкости,  избыток  которой  не  может реабсорбироваться  в  нижних  отделах  кишечника.  Выраженное

обезвоживание  повышает  вязкость  крови.  При  повышении  показателя гематокрита  до  величины,  наблюдаемой  при  обезвоживании  III—IV степени (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву), регистрируют повышение вязкости крови вдвое. Развитие острой кишечной инфекции сопровождается метаболическим  ацидозом,  который  иногда  может  быть декомпенсированным.  В  редких  случаях,  когда  преобладает  рвота,  может наблюдаться метаболический алкалоз.

- Неспецифические воспалительные заболевания кишечника:

 болезнь Крона;

 неспецифический язвенный колит;

- Острая хирургическая патология, ишемический колит:

 тромбоз артерий толстой кишки;

 облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки;

 острый аппендицит.

- Лекарственная терапия:

 интоксикация при приёме фармпрепаратов;

 передозировка слабительных средств различного механизма действия;

 псевдомембранозный колит при антибактериальной и иммуносуп-рессорной терапии.

- Нарушение функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, инсульте, острой психогении.

- Абдоминальная форма инфаркта миокарда.

Группу риска неблагоприятного течения и исхода острой диареи образуют:

 дети до 5 лет;

 лица старше 60 лет;

 лица с ослабленным иммунитетом: злоупотребляющие алкоголем; принимающие кортикостероиды;

 перенёсшие химио- или лучевую терапию;

 страдающие системными заболеваниями крови и соединительной

ткани;

- ВИЧ-инфицированные;

- пациенты с геморрагическим колитом или перенёсшие лечение антибиотиками;

- пациенты с острой диареей при сепсисе;

- пациенты с острой диареей с выраженной и/или некупирующейся дегидратацией;

- пациенты с острой диареей на фоне тяжёлых фоновых заболеваний: сахарного диабета; уремии; недостаточности кровообращения; печёночной недостаточности;

- пациенты с тяжело протекающей острой диареей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Часто  острую  диарею  вызывают  острые  кишечные  инфекции:  этот  синдром  наряду  с  интоксикационным  является  ведущим (число  клинических форм острых кишечных инфекций превышает 30 нозологических единиц).

Расшифровка  конкретной  острой  кишечной  инфекции  на  догоспитальном этапе  не  имеет  принципиального  значения,  кроме  трёх  исключений:

подозрение  на  холеру,  ботулизм  и  дизентерию.

Холера —  особо  опасная инфекция,  которая  сопровождается  грозными  осложнениями. 

Выявление ботулизма  требует  срочной  госпитализации  в инфекционный  стационар и

введение поливалентной противоботулинической сыворотки.

 Дизентерия — одна  из  острых  кишечных  инфекций,  при  лечении  которой  используют этиотропную терапию.

Острые кишечные инфекции развиваются либо непосредственно после попадания инфекционного агента или токсинов в ЖКТ либо после короткого инкубационного  периода  и  приводят  к  развитию  острого  гастроэнтерита, энтероколита или гастроэнтероколита. Заболевания сопровождаются:

 тошнотой и рвотой;

 умеренной или высокой лихорадкой;

 общим недомоганием;

 миалгией;

 диареей с патологическими примесями (слизь, кровь, гной);

Отдельные нозологические формы

Ботулизм.  Чаще  групповое  заболевание  связано  с  употреблением  продуктов домашнего или промышленного консервирования. Начало острое, на фоне субфебрильной  или  нормальной  температуры  возникает  гастроэнтерит,  который  сменяется  стойким  запором,  усиливается перистальтика кишечника,  развивается  офтальмоплегический  синдром.  Парез  и  паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и остановке сердца, что может стать причиной смерти.

Холера. Прибытие из  эндемического очага. Острое начало болезни,  температура тела нормальная или субфебрильная. Дефекации безболезненные, испражнения  водянистые,  мутно-белого  цвета,  с  плавающими  хлопьями, напоминают рисовый отвар. Рвота. Потери жидкости и солей быстро приводят к обезвоживанию и развитию дегидратационного шока.

Дизентерия. Острое начало болезни, выраженные явления интоксикации.

По характеру ведущего синдрома различают клинические варианты болезни:

колитический,  гастроэнтероколитический,  гастроэнтеритический.  Имеют значение  частота  и  характер  патологически  изменённого  стула (в  стуле слизь, прожилки крови, гной), наличие тенезмов и ложных позывов, головной болью; болью в животе, тенезмами, ложными позывами;  мышечно-суставными болями и судорогами;  раздражением мозговых оболочек и т.д.  другими проявлениями интоксикации и дегидратации.

При тяжёлом течении или выраженной дегидратации, а также у детей и пациентов  группы  риска  диарея  может  осложниться  развитием дегидратационного шока.

Иерсиниозы.  Наиболее  частым  клиническим  проявлением  болезни  является энтероколит. Стул каловый, обильный, буро-зелёный, пенистый, со слизью,  не  превышает 5—6  раз  в  сутки.  Характерна  боль  в  правой  подвздошной области. Могут быть другие проявления болезни: сыпь, катаральные явления, полиартрит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром.

Брюшной  тиф,  паратифы.  Циклически  протекающие  болезни,  для  которых  характерно  подострое  или  острое  начало,  лихорадка,  выраженная интоксикация,  поражение  лимфатического  аппарата  тонкой  кишки, розеолёзные высыпания, жидкий стул в виде «горохового супа», чаще не более 5  раз  в  сутки,  склонность  к  запорам,  метеоризм.  Выявляют притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки),  гепатоспленомегалию.  Осложнения:  кишечное кровотечение, перфоративные  язвы  тонкой  кишки  с  развитием  перитонита, инфекционно-токсический  шок,  инфекционный  психоз,  тромбофлебит, пневмония.

Диарея путешественников — частный случай острой инфекционной диареи, развивающейся у лиц, путешествующих в местах с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни. В большинстве случаев клиническая  картина  зависит  от  возбудителя,  характерного  для  данной местности.

Протозойная  диарея  поражает  путешественников,  возвращающихся  из эндемичных районов с заражёнными источниками водоснабжения, а также гомосексуалистов.  Заболевание  протекает  длительно  и  часто  сопровождается кровянистой диареей. При амёбиазе высок риск потенциально летальных осложнений: перфорации толстой кишки с развитием перитонита или образования амёбного абсцесса печени, лёгких и мозга.

Псевдомембранозный  колит  развивается  при  поражении  толстой  кишки Clostridium difficile через 10—45 дней после  лечения  антибиотиками широкого  спектра  действия.  Характеризуется  симптомокомплексом  тяжёлого колита с выраженной кровянистой диареей.

Идиопатические  неспецифические  воспалительные  заболевания  кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) развиваются медленнее, чем  инфекционная  диарея,  не  имеют  эпиданамнеза  и  характеризуются развитием  острой  диареи на фоне  симптомов  системного  заболевания  соединительной ткани или хрониосепсиса. Точное анамнестическое указание —  настоящая  или  перенесённая  ранее  терапия  кортикостероидами  или месалазином.

Диарея,  вызванная  ишемией  ободочной  кишки,  обычно  развивается  у  лиц

пожилого  и  старческого  возраста  с  выраженным  атеросклерозом  аорты  и

периферических  сосудов. Характерно  одновременное  появление  диареи  и внезапной боли в животе или преходящего нарушения сознания. Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левой половине ободочной кишки и приводят к изъязвлениям, эрозиям и геморрагиям в слизистой оболочке, которая  становится  отёчной  и  очень  хрупкой.  Интенсивность  кровавого поноса бывает различной вплоть до профузного кишечного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии.

Острый аппендицит. Характерны боли в левой подвздошной области или внизу живота, повторный жидкий стул, ложные позывы. Боли предшествуют  повышению  температуры,  носят  длительный  характер,  больной щадит живот  при  дыхании  и  кашле. Имеют место  локальная  болезненность  при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины.

 Осложнения острой диареи:

 дегидратация; дегидратационный шок;

 острая тошнота или рвота, приводящая к синдрому Мэллори—Вейсса;

 перфорация толстой кишки и острый перитонит;

 синдром Рейтера;

 реактивный артрит.