Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 195

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 196

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 197

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 198

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 199

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 200

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 201

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 204

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 205

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 206

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 207

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 208

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 209

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 210
Острая сердечная недостаточность - руководство фельдшера

Острая сердечная недостаточность

Четверг, 20 мая 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 11697

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомп-лекс, возникающий вследствие нарушения сократительной

способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной

системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока).

Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.


КЛАССИФИКАЦИЯ

По типу гемодинамики различают следующие варианты острой сердечной недостаточности:

- Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких) и правожелудочковая острая сердечная

недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения);

- Гипокинетический тип: кардиогенный шок.

При инфаркте миокарда различают 4 класса острой сердечной недост точности

1. Хрипов в легких нет

2. Хрипы в легких не более 50% на поверхности или 111 тон

3. Хрипы более 50% или отек легких

4. Кардиогенный шок


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Левожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется появлением нескольких из ниже перечисленных симптомов:

- нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья);

- положение ортопноэ;

- иногда дыхание Чейна—Стокса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);

- кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;

- чувство страха, беспокойство, страх смерти;

- бледность;

- акроцианоз;

- проливной пот;

- тахикардия (до 120-150 в минуту);

- нормальные или сниженные показатели АД;

- влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами

лёгких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха,

сухими хрипами и признаками эмфиземы лёгких;

- при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии

(клокочущее дыхание).

Правожелудочковая острая сердечная недостаточность:

- одышка;

- набухание шейных вен;

- застой в венах верхней половины туловища;

- симптом Куссмауля (набухание ярёмных вен на вдохе);

- увеличение печени;

- интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации;

- отёки в нижних отделах тела (при горизонтальном положении — на спине или на боку), асцит;

- в некоторых случаях диспепсия (застойный гастрит);

- более выраженный цианоз;

- тахикардия;

- возможно развитие артериальной гипотензии вплоть до картины шока.

При глобальной острой сердечной недостаточности наблюдается сочетание перечисленных выше симптомов.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с некардиогенным отёком лёгких, который развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярньк мембран (при пневмонии, сепсисе, аспирации, панкреатите, отравлении раздражающими и токсическими газами и др.) и носит название респираторного дистресс-синдрома взрослых. Особенности терапии включают отказ от применения нитратов и сердечных гликозидов. Следует оценить целесообразность назначения глюкокортикоицов, для снижения проницаемости мембран и стимуляции образования лёгочного сурфактанта.

Первая помощь

- Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами.

- Обеспечьте тепло и покой.

- При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.

- При длительности приступа стенокардии более 15 мин дайте больному разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты.

- Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым

ножным концом нитроглицерин противопоказаны!


Лечение

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и

госпитализация больного в стационар

- Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение

со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!)

- Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин.

- При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.

- Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.

- Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг),

аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин.

При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов. Противопоказания: острая сердечная недостаточность

на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии,

выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры*).

Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля

200 мг.

Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофил-лина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия,

узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).

Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина

кальция [фраксипарина*]).

При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную терапию катехоламинами

Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.


ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.