Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 195

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 196

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 197

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 198

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 199

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 200

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 201

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 204

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 205

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 206

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 207

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 208

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 209

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 210
Острые нарушения мозгового кровообращения - руководство фельдшера

Острые нарушения мозгового кровообращения

Понедельник, 31 мая 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 22792

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоиз

лиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические

симптомы регрессируют в течение 24 ч.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острых нарушений мозгового кровообращения

- Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдалённого источника при:

атеросклерозе;

наличии тромбов в полостях сердца (при мерцательной аритмии,

клапанных дефектах);

инфекционном эндокардите;

васкулите;

лейкозе;

полицитемии и др.

- Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния при:

артериальной гипертензии;

внутричерепной аневризме;

артерио-венозной мальформации;

церебральной амилоидной ангиопатии;

использовании антикоагулянтов или тромболитиков;

заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом

и др.

- Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, парез или паралич сосудов).

На ишемический инсульт, обусловленный снижением мозгового кровотока, приходится 80% случаев, на геморрагический инсульт вследствие

кровоизлияния в головной мозг — 20%

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острое нарушение мозгового кровообращения развивается внезапно

(минуты, реже часы) и характеризуется появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики

. Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы при инсульте и

транзиторной ишемической атаке

Очаговые неврологические симптомы

Двигательные (геми-, моно- и парапарезы)

Речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия)

Чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов

чувствительности и др.)

Координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.)

Зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.)

Расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.)

Общемозговая симптоматика

Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности»,

«затуманенности» в голове и лёгкого оглушения до глубокой комы

Головная боль

Тошнота, рвота

Менингеальная симптоматика

Напряжение заднешейных мышц

Положительные симптомы Кернига, Брудзиньски (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

- Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с таковыми при остром

нарушении мозгового кровообращения, почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические ЛС; возможны эпилептиформные припадки. Единственный способ правильно

поставить диагноз — определить концентрацию глюкозы в крови.

- Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа;

во время приступа обычно снижена чувствительность, часто наблюдают

непроизвольные движения, после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая

симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. Ключом к диагнозу служат

сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилепти-

ческий припадок может сопровождать инсульт.

- Осложнённый приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа

наблюдают сильную головную боль; часто выражены нарушения чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят

распространённый характер. Данное состояние следует заподозрить у

молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в

анамнезе; при мигрени может развиться инсульт.

- Внутричередное образование (опухоль или метастазы, абсцесс,

субдуральная гематома). Очаговые симптомы развиваются в течение

нескольких дней, могут затрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; нередко в анамнезе наличие злокачественных

опухолей (рак лёгкого, молочных желёз), лихорадки, иммуносупрессии

или травмы черепа.

- Истерия. Симптомы могут напоминать таковые при остром нарушении

мозгового кровообращения, однако часто наблюдают противоречивые

симптомы, не соответствующие областям кровоснабжения мозговых

артерий.

Очаговые неврологические симптомы возможны при инфекционных

заболеваниях, интоксикациях, гнойных заболеваниях придаточных пазух,

уремии, печёночной недостаточности. Как правило, для дифференциальной

диагностики необходимы консультация невролога и дополнительные

методы исследования, которые проводят в условиях стационара (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.).

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всех пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо госпитализировать в специализированное отделение

для лечения больных с инсультом, пациентов с давностью заболевания менее

6 ч — в блок интенсивной терапии (нейрореанимации) отделения для

больных с инсультом.

Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° головным концом. Относительные противопоказания для госпитализации:

терминальная кома;

? деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

терминальная стадия онкологических заболеваний.

Все пациенты с подозрением на острое

нарушение мозгового кровообращения подлежат экстренной

госпитализации.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

- Основная задача СМП при остром нарушении мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаке — поддержание витальных

функций (дыхания, гемодинамики), мониторинг неврологической

симптоматики и экстренная госпитализация больного.

- Санация верхних дыхательных путей (удаление зубных протезов), обеспечение свободного дыхания (расстегнуть тугой воротник, исключить

переразгибание или чрезмерное сгибание головы).

У половины пациентов с первым инсультом возникают нарушения

глотания, поэтому необходимо предупредить аспирацию и развитие в

дальнейшем аспирационной пневмонии.

- При нарушении сознания — ингаляция кислорода. ИВЛ показана при

брадипноэ (ЧДД <12 в минуту), тахипноэ (ЧДД >35—40 в минуту), на-

растающем цианозе.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

- При наличии артериальной гипертензии (систолическое АД >200 мм

рт.ст., диастолическое АД>110 мм рт.ст.) показано медленное сниже

ние АД (не более чем на 15—20% от исходных величин в течение часа,

потому что резкое снижение или АД ниже 160/110 мм рт.ст. опасны

усугублением ишемии головного мозга).

Эналаприлат 0,625—1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин.

Магния сульфат — в/в 1000-2000 мг, вводят медленно (первые 3 мл

в течение 3 мин) в течение 10—15 мин; препарат выбора при наличии

судорожного синдрома.

Противопоказан клонидин!

При артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) в/в капельно вводят

полиглкжин' (МНН — декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000]) 400 мл

(первые 50 мл струйно) или гидроксиэтилкрахмал 500 мл 6% р-ра.

- При возникновении судорожного синдрома: диазепам в/в в начальной

дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости — 20 мг в/м или в/в

капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у

разных пациентов.

- Целесообразна нейропротективная терапия (её эффективность не доказана, однако в отечественных исследованиях были получены положи-

тельные результаты у больных с инсультом).

Актовегин 10 мл (40 мг/мл) в/в медленно, допустимо в/м введение,

но не более 5 мл, так как раствор обладает гиперосмотическими

свойствами. Противопоказан при сердечной недостаточности II—III

степени, отёке лёгких, олигоурии, анурии, гипергликемии. Q Глицин

(для пациентов, находящихся в сознании и без нарушений глотания) —

сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг) в

таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки;

противопоказания не выявлены; с осторожностью у пациентов с

наклонностью к артериальной гипотензии (назначают в меньших дозах и

под контроле АД, при его снижении ниже привычного уровня приём

прекращают).

Мексидол — в/в струйно в течение 5—7 мин или капельно 0,2 г (4

мл) в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; при быстром введении

возможны сухость и металлический привкус во рту, ощущения «разливающегося тепла» во всем теле, неприятный запах, першение в

горле и дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха

(носят кратковременный характер). Противопоказан при острой печёночной и/или почечной недостаточности; беременности, в детском

возрасте; с осторожностью при тяжёлых острых аллергических реакциях в анамнезе.

Семакс— по 2—3 капли 1% р-ра (в 1 капле 500 мкг) в каждый носовой ход 4—6 раз в день (суточная доза 12—18 мг). Противопоказан

при острых психических заболеваниях. С осторожностью применяют

при заболеваниях эндокринной системы.

Церебролизин — 10 мл в/в струйно медленно или 10—60 мл в 200 мл

0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60—90 мин. Допустимо в/м введение не более 5 мл. Противопоказания: индивидуальная

непереносимость препарата, острая почечная недостаточность,

эпилептический статус.

Способ применения и дозы лекарственных средств при остром нарушении

мозгового кровообращения на этапе СМ П.

- Эналаприлат (энап Р") ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл).

Дети: противопоказан.

Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг.

- Магния сульфат, ампулы 10% (100 мг/мл), 20% (200 мг/мл),

25%

(250 мг/мл) р-ра по 5 и 10 мл.

Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не определены.

Взрослые: в/в медленно 1000—2000 мг в течение 10—15 мин.

- Диазепам (например, реланиум") 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл).

Дети: в/в медленно.

— От 30 дней до 5 лет — 0,2-0,5 мг каждые 2-5 мин (не более 5 мг).

— От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин (не более 10 мг).

— Введение можно повторить через 2—4 ч.

Взрослые: в/в 10—20 мг (2—4 мл), в последующем при необходимости

— 20 мг в/м или в/в капельно.

- Актовегин, ампулы по 2, 5, 10 мл (40 мг/мл).

Дети: применение не исследовано.

Взрослые: в/в медленно 10 мл, допустимо внутримышечное введение

не более 5 мл.

- Глицин, таблетки по 100 мг.

Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не определены.

Взрослые: сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток).

Этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол") ампулы по 2 мл

(50 мг/мл).

Дети: противопоказан.

Взрослые: в/в струйно в течение 5—7 мин или капельно 0,2 г (4 мл).

- Семакс, 1% назальные капли (в 1 капле 500 мкг).

Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не определены. а Взрослые: по 2—3 капли в каждый носовой ход.

- Церебролизин* ампулы по 1, 5 и 10 мл (в 1 мл 215,2 мг концентрата

церебролизина).

Дети: до 1 мл/10 кг массы тела в/м.

Взрослые: в/в струйно медленно 10 мл, или 10-60 мл в 200 мл 0,9%

р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60 мин.