Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 195

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 196

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 197

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 198

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 199

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 200

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 201

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 204

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 205

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 206

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 207

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 208

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 209

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 210
Острый пиелонефрит - руководство фельдшера

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Вторник, 8 июня 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 14126

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый  пиелонефрит —  неспецифическое  инфекционное  заболевание почек  с  преимущественным  поражением  интерстициальнои  ткани  и чашечнолоханочной системы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

- Возбудители инфекции.

 Часто  встречающиеся:  грамотрицательные  микроорганизмы  (Escherichia coli — 75%, Proteus spp. — 8%, Klebsiella spp. — 6% и др.).

 Встречающиеся  редко:  грамположительные микроорганизмы  (Staphylococcus spp. Enterococcus spp. и др.) — менее 5%.

- Пути проникновения инфекции: восходящий и гематогенный.

 Восходящий:  из  очагов  хронического  воспаления,  находящихся  в нижних мочевых путях, половых органах и реже в толстой кишке.

 Гематогенный:  источником  инфекции  является  острый  или подострый воспалительный  процесс  вне  мочевых  путей (мастит, фурункул, карбункул, тонзиллит, бронхит, пневмония, остеомиелит и др.).

Инфекция, попав в почку, находит благоприятные условия в зонах гипоксии,  где  и  возникает  воспалительный  процесс.  Инфицированный тромб (или  эмбол)  в  конечных  сосудах  коркового  вещества  почки  вызывает инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множественных  мелких  нагноившихся  инфарктов  в  корковом  веществе — апос-тематозный  нефрит.  Развитие  обширного  инфаркта  с последующим нагноением ведёт к формированию карбункула почки.

 Факторы риска острого пиелонефрита:

- мочекаменная болезнь,

- сахарный диабет,

- иммунодефицитные состояния,

- беременность,

- пожилой возраст.

- Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита: нарушения гемо- или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый пиелонефрит классифицируют по патогенезу, локализации, наличию пассажа мочи, наличию осложнений.

- По патогенезу различают первичный и вторичный пиелонефрит

 Первичный пиелонефрит возникает без предшествующего заболевания почек и мочевых путей.

 Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических или функциональных изменений в почках и мочевых путях.

По локализации различают односторонний (редко) и двусторонний пиелонефрит.

По наличию пассажа мочи по верхним мочевым путям (т.е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику) различают обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

  Необструктивный  пиелонефрит  [серозный  и  гнойный(апостематоз-ный  пиелонефрит,  карбункул  почки,  абсцесс  почки)]: пассаж мочи сохранён.

 Обструктивный пиелонефрит  (в том числе некротический папиллит): пассаж мочи нарушен.

По наличию осложнений различают осложнённый и неосложненный пиелонефрит.

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 Симптомы острого пиелонефрита

 Высокая (38-39 °С и выше) температура тела, озноб. Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации. Дизурия. Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота.

Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания.

Острый необструктивный пиелонефрит: начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1—2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области

поражённой почки; озноб может  сменяться  проливным  потом  с  кратковременным  сни-

жением температуры тела; боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и  предшествовать  ознобу  и  лихорадке (пузырно-мочеточниковый

рефлюкс),  а  после  них  больше  не  повторяться — разрыв  форникса одной  или  нескольких  чашечек  и  резорбция  мочи (форникальный рефлюкс).

 Острый обструктивный пиелонефрит:  начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением

температуры тела; обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.).

 Выявление симптомов острого пиелонефрита.

 Симптом поколачивания по поясничной области: считается положительным при выявлении болезненности со стороны поражённой почки.

 Одновременная сравнительная пальпация поясничной и подрёберной областей — выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения.

 Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).

 Наличие  ассоциированных  симптомов:  тошнота,  рвота,  олиго-  или анурия.

 Осложнения: уросепсис, септический шок, некротический папиллит, абсцесс почки, карбункул почки, паранефрит, пионефроз, острая и хроническая почечная недостаточность, токсический гепатит.

 Дифференциальная диагностика.

Острый пиелонефрит дифференцируют с инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями.

- Инфекционные  заболевания  протекают  с  лихорадкой  и  ознобом,  но  не сопровождаются  болевым  синдромом,  локализованным  в  поясничной области (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.).

- Острые хирургические  заболевания  (острый панкреатит, аппендицит, холецистит, расслоение аорты и др.) часто сопровождаются сильными болями в животе, которые могут иррадиировать в поясничную область, но выраженное повышение температуры и дизурия наблюдаются редко.

Лечение

На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию.

 При  высокой  температуре  (выше 38 °С)  и/или  выраженном  болевом синдроме  назначают  парацетамол (ненаркотический  анальгетик  и  жаропонижающее  средство).  Принимают  внутрь  по 500  мг  с  большим количеством жидкости (максимальная  разовая  доза 1  г, максимальная суточная  доза 4  г).  Возможные  побочные  эффекты:  агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят  общий  анализ  крови).  Противопоказания:  гиперчувстви-

тельность. С осторожностью: печёночная и почечная недостаточность; беременность.

 При артериальной гипотензии и бактериотоксическом шоке

 Обеспечить внутривенный доступ.

 Болюсное введение жидкости: в/в 0,9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчёта 20 мл/кг).

 При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9%

р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин).

- Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД) и диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

- При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех больных в урологическое  отделение  стационара  для  уточнения  диагноза  и проведения лечения.

- Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия,  шок,  сепсис,  обструкция  мочевыводящих  путей.

Транспортировка осуществляется на носилках в положении лёжа.

 Допустимо  амбулаторное  лечение (при  отказе  от  госпитализации) больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пиелонефритом не тяжёлого течения (в том числе беременных) в случае:  удовлетворительного стабильного состояния больного;  возможности перорального приёма антибиотиков (отсутствие тошноты и рвоты) отсутствии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочекаменная болезнь и др.).

РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ

- Режим постельный.

- Контроль и наблюдение врача поликлиники.

- Обследование на амбулаторном этапе: анализ крови, мочи, УЗИ и др.

- Диета №10. Потребление жидкости увеличить до 2—2,5 л/сут.

- Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.

- Исключить переохлаждение.

- Этиотропная терапия — антибактериальные ЛС.

 Полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амоксициллин — в первоначальной дозе 2 г внутрь, затем по 1 г 2 раза в сутки.

 Защищенные пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота—в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки.

 Цефалоспорины 3-го поколения.

 Фторхинолоны (за исключением беременных): ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.

Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удаётся добиться снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние больного ухудшается,  следует  незамедлительно  вызвать  СМП (показание  к стационарному обследованию и лечению).