Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 195

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 196

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 197

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 198

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 199

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 200

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 201

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 204

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 205

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 206

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 207

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 208

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 209

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 210
Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия

Понедельник, 25 июля 2011 г.
Рубрика: Основы ЭКГ
Метки: |
Просмотров: 13285

Пароксизмальная тахикардия

Так называют приступы сверх частых биений сердца (от 140-150 до 200-250 ударов в минуту) с внезапным началом и окончанием при сохранении в большинстве случаев регулярного ритма. Они могут длиться от несколько мгновений, секунд, минут до нескольких часов или дней.

Пароксизмальная тахикардия возникает под влиянием многих как экстракардиальных,

и кардиальных причин: при неврозе с вегетативной дистонии , висцеро-висцеральных рефлексах, подобных тем, которые провоцируют экстрасистолию, при пралапсе митрального клапана, синдромах предвозбуждения желудочков, поражении клананного аппарата и мышцы сердца.

В электрафизиологическом понимании пароксизмальная тахикардия представляет серию следующих друг за другом с большой частотой экстрасистол. Отсюда ее второе название "экстрасистолическая тахикардия".

По аналогии с экстрасистолией, исходя из локализации очага перехватывающего у CA-узла инициативу ведения ритма, выделяют три формы ПТ: предсердную, из АВ-соединения (атрио- вентрикулярную) и желудочковую. Две первые формы не всегда просто и возможно различить на ЭКГ. Учитывая данное обстоятельство, Комитет экспертов ВОЗ (1978) считает вполне допустимым обозначать их общим термином 'наджелудочковая '. В целом на ее долю приходится около 90% всех случаев

Отталкиваясь от экстрасистолической концепции пароксизмальная тахикардия, легко

представить, как должны выглядеть отдельно взятые ЭКГ-комплексы в зависимости от местоположения очага эктопической активности. Они должны быть такими же, как и при экстрасистолах данной локализации За редким исключением главной отличительной особенностью наджелудачковых пароксизмальных тахикардий является узкий комплекс QRS. На этом кардинальном признаке в значительной степени базируется ее дифференциальная диагностика с желудочковой ПТ, при которой QRS всегда уширен и деформирован.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

Если отбросить не нужные лля прак- Ки электрофизиологические детали, можно ограничиться делением наджелудочковых ПТ на предсердную и реципрокную пароксизмальную тахикардию из АВ-соединения (АВ-ПТ). Последняя составляет абсолютное большинство (85 - 90%) наджелудочковых пароксизмальных тахикардий (М С.Кушаковский, ! 992, А.А.Чиркин и соавт., !994). Она легче поддается купированию, в том числе путем рефлекторного раздражения вагуса. Как правило, но необязательно, наджелудочковым ПТ свойственив более значительная частота сокрашений сердца обычно свыше 160 в 1 мин

На ЭКГ регистрируется "спрессованный" ритм резное укорочение интервалов R - R от 0,4 - 0,3 с и меньше (рис 25). Комплексы QRS узкие (менее 0,1 c), так как возбуждение желудочков происходит, как положено, через проводящую систему Гиса- Пуркинье. Такую форму QRS называют суправентрикулярной.

Для электрокардиографического разграничения предсердной и АВ-ПТ основное значение имеет идентификация зубца Р, анализ его формы и положения относительна комплекса QRS. При предсердной ПТ положительный (в случае высокой локализации эктопического очага) или отрицательный (в случае низкой локализации эктопическаю очага) зубец P располагается перед комплексом QRS. При ПТ из АВ-соединения зубец Р либо отсутствует (одновременное возбуждение предсердий и желудочков), либо записывается в виде отрицательного колебания после комплекса QRS на сегменте RS - Т (возбуждение желудочков опережает возбуждение предсердий).

Теоретически это так. Однако при очень частом ритме выявить зубец P удается далеко не всегда. Мржно согласиться с А.М.Сигалом (1958), который в свое время писал. "Чтобы в "суматохе" ритма обнаружить зубец Р, порой нужна известная доля фантазии.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

Проще воспользоваться разрешительной рекамендацией Комитета экспертов ВОЗ (1978) и ограничиться указанием на наджелудочковый характер ПТ.

Тем не менее, существует признак, позволяющий уверенно отличить ПТ из АВ-соединения от предсердной.

Если при ПТ из АВ-соединения ритм всегда регулярный, то для предсердной пароксизмальной тахикардии типично периодическое выпадение одного или двух комплексов QRS-Т (равно, как и пульсовых волн) вследствие преходящей функциональной АВ-блокады 11 степени. Причина тому "утомление" АВ-соединения в связи с чрезмерной предсердной импульсацией. В отсутствие спонтанной АВ-блокады. Ее можно попытаться спровоцировать с помощью "вагусных приемов” поочередным (!) массажем каротидных синусов, приемом Вальсальвы. Выпадение хотя бы одного комплекса QRS-Т на фоне продолжающейся тахикардни свидетельствует о предсердной форме пароксизма. При АВ-ПТ стимуляция блуждающего нерва часто обрывает приступ. В ситуации "ни Р, ни блокады" остается либо констатировать напжелудочковый вариант ПТ, либо быть более категоричным и высказаться в пользу ПТ из АВ-соединения.

Ранее было подчеркнуто, что дифференциальная диагностика наджелудочковой и желудочковой ПТ во многом, если не в основном, базируется на форме комплекса QRS - узкий и неискаженный при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, широкий и деформированный при желудочковой. Однако уширение и деформация QRS возможны и при наджелудочковой ПТ в следующих случаях:

при исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости, пример блокаде левой ножки пучка Гиса,

при явном синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта, из-за развития функциональной нутрижелудочковой блокады в процессе приступа.

В первом и втором случаях характер ПТ можно установить только путем сопоставления ЭКГ, снятых во время приступа и вне.

В последнем случае в пользу желудочковой ПТ склоняют:

значительное расширение QRS (свыше О,14 с),

выраженное отклонение ЭОС влево, более тяжелое течение приступа с прогрессирующим рас- стройством гемодинамики или симпотматикой аритмогенного шока (M. С. Кушаковский, 1992).

Перечислим отличительные клинические черты приступа наджелудочковой ПТ:

как правило, более высокая частота сердечных сокрашений свыше 160 уд. в мин;

строго регулярный ритм (при АВ-ПТ) илн эпизодические выпадения пульсовой волны (при предсердной ПТ) либо спонтанные, либо после рефлекторною возбуждения вагуса;

синхронность артериального и венного (на яремных венах) пульса;

феномен "спастической мочи" (обильное или частое мочеис- пускание) либо усиление перистальтики кишечника с императивными позывами (или без) к дефекации,

отсутствие в большинстве случаев угрожающих расстройств гемодикамики;

купируюший или замедляющий ритм эффект "вагусных проб"

Разграничение наджелудочковой и желудочковой ПТ имеет принципиальное значение потому, что на первом этапе для их купирования используются совершенно разные средства. При наджелудочковом пароксизме препаратами выбора являются верапамил и АТФ внутривенно;

при желудочковом вне конкуренции лидокаин.