Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 195

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 196

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 197

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 198

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 199

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 200

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 201

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 204

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 205

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 206

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 207

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 208

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 209

Warning: Call-time pass-by-reference has been deprecated in /home/linmedr/public_html/application/maxsite/common/page.php on line 210
Пассивные эктопические аритмии

Пассивные эктопические аритмии

Четверг, 21 июля 2011 г.
Рубрика: Основы ЭКГ
Метки: |
Просмотров: 13669

Можно сказать, что пассивные эктопические аритмии, точнее медленные (выскальзывающие) ритмы, возникают в "аварийной обстановке' при критическом падении автоматической активности СА-узла и некоторых видах блокад. Как справедливо и доходчиво заметил М.С.Кушаковский (1992), "В этом (в который раз) проявилась "мудрость" природы, "позаботившейся" о защите организма от асистолии", Замещающие ритмы могут исходить из предсердий, АВ-соединения или желудочков, именуемых центрами автоматизма 11 и lll порядка,

Миграция водители ритма по предсердиям. Эта форма пассивной эктопии подразумевает перемещение (блуждание) источника ритма по миокарду предсердий от CA-узла к АВ-соеди- нению и обратно. Встречается как у здоровых людей, при повышении тонуса вагуса, так и у больных с клапанными пороками сердца и поражением миокарда разной этиологии.

На ЭКГ в рамках одного отведения прослеживается меняющаяся от цикла к циклу форма зубца P и продолжительность интервалов P - Q(R). Закономерность проста: чем удаленней от СА-узла очередной эктопический очаг, тем выразительней деформация P и короче P - Q(R). Если какой-либо из импульсов образуется в нижних отделах предсердий, их деполяризация протекает не сверху вниз, как обычно, а снизу вверх, т.е. ретроградно. По-этому среди полиморфных (полиформных) положительных предсердных зубцов периодически появляются отрицательные Р, а интервал Р - Q(R) в этих комплексах сокращается до 0,10 - 0,12 с.

Следствием миграции водителя ритма как отражения меняющейся АВ-проводимости является небольшая аритмия в виде колебания продолжительности интервалов R-R.

Предсердные ритмы.

При предсердных ритмах источником электрических импульсов служит фиксированный эктопический очаг, который помещается в волокнах предсердий, наделенных автоматической функцией. Если он расположен вблизи СА-узла, деполяризация основной массы предсердий происходит нормально. Зубец P остается положительным, а предсердный ритм неотличим от синусового. Уверенная диагностика предсердного ритма возможна только при низкой локализации гетеротопного очага, когда предсердия возбуждаются ретроградно, для его опозна- ния достаточно, чтобы во 11 отведении перед каждым комплексом QRS присутствовал отрицательный зубец P. Интервал P - Q(R) несколько укорачивается. Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не нарушается, комплексы QRS имеют обычный вид.

Предсердные ритмы могут исходить как из правого, так н левого предсердия. По мнению М.С.Кушаковского (1992), о левопредсердном ритме правомерно говорить лишь в тех редких случаях, когда в отведении V1, регистрируется своеобразная форма зубца Р, именуемая "купол и шпиль" или "щит и меч" (рис.),

Зубцы P щит и меч

При отрицательных Р„вместо утратившего силу термина "ритм коронарного синуса" используется другой - "нижнепредсердный ритм" без указания, из какого предсердия он идет. Это неважно, Оскольку клинической отдачи не имеет

Ритмы из АВ-соединения.

Это самая частая форма замещающих ритмов (старый термин "узловой ритм").

Понятие "АВ-соединение" включает: пограничную область между предсердиями и АВ-узлом, сам узел и примыкающую к нему (пенетрирующую) часть пучка Гиса. Под влиянием импульса из АВ-соединения возникают две разнонаправленные волны Двполяризации: нисходящая, антеградная, обеспечивающая возбуждение желудочков, и восходящая, ретроградная, обеспечивающая возбуждение предсердий.

В зависимости от индивидуальных особенностей антеградного и ретроградного проведения одинаково возможны два варианта электрокардиографического отражения ритма из АВ-соединения:

1. Если активация предсердий и желудочков происходит одновременно, зубец P накладывается на комплекс QRS и на ЭКГ не виден.

2. Если активация желудочков опережает активацию предсердий, зубец P в виде отрицательного колебания записывается после комплекса QRS на сегменте RS - Т.

Ни в том, ни в другом случае комплекс QRS не меняется, так как возбуждение распространяется по желудочкам обычным путем по системе Гиса. Вследствие более низкого автоматизма AB-соединения, в сравнении с СА-узлом, число активаций и сокращений сердца уменьшается до 60-50, иногда до 40 в 1 мин.

Помимо постоянной формы АВ-ритма, могут наблюдаться отдельные (выскальзывающие) активации из АВ-соединения, например при СА-блокаде или АВ-блокаде 11 степени.

ЭКГ при некоторых формах замещающих ритмов

Когда асистолическая пауза опасно затягивается, АВ-соединение, не дождавшись синусового импульса, генерирует собственный, побуждающий желудочки к сокращению. Активации из AB-соединения так же, как и при постоянной форме, распознаются либо по отсутствию зубца P перед очередным циклом, либо по отрицательному зубцу P на сегменте RS - Т.

Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм.

Идиовентрикулярный ритм, или собственный ритм желудочков, представляет собой наиболее серьезную разновидность замещающих ритмов. Возникает как своего рода "последний шанс" при функциональной несостоятельности не только СА-узла, но и структур, образующих АВ-соединение. Всегда сигнализирует о тяжелом поражении миокарда и нередко оправдывает свое определение "ритм умирающего сердца".

Продуцентом электрических импульсов становится одна из ножек пучка Гиса или их конечные разветвления центры автоматизма 111 порядка. Вполне понятно, что при этом распространение волны деполяризации в корне отличается от нормального. Вначале возбуждение овладевает (причем необычным образом) желудочком, в котором располагается гетеротопный очаг, а на

другой передается контактным путем, через сократительные клетки миокарда, благодаря их способности к возбудимости. Это

инственная возможность, поскольку между желудочками нет собщающихся проводящих путей. Как и следует ожидать, на ЭКГ регистрируются грубо дефорванные, расширенные до 0,12 с и более комплексы QRS c ренностью или расщеплением входящих в него зубцов. Другой электрокардиографической особенностью идиовентрикулярритма являются дискордантные (обратные) отношения межолярностью комплекса QRS и конечной частью желудочково комплекса. Если главным зубцом QRS является R, сегмент RS-Т смешается книзу от изоэлектрической линии и переходит в отрицательный Т. Если основной зубец QRS "смотрит'* вниз, фрагмент RS - Т отклоняется вверх и завершается положительным T.

Ритм желудочков остается регулярным, но в связи с низкой автоматической активностью пейсмекеров ножек пучка Гиса и тем более их конечных разветвлений (волокон Пуркинье) количество сердечных активаций и сокращений снижается до 40 - 30 и менее в 1 мин.

Зубцы P на ЭКГ отсутствуют. Это объясняют по-разному. Большинство авторов полагает, что желудочковые импульсы на предсердия не передаются, так как "вязнут" в АВ-соединении. согласно другой точке зрения ретроградное возбуждение предсердий возможно, но отрицательные зубцы P наслаиваются на QRS, а потому незаметны. Оговоримся, что этой версии противоречит признанный механизм образования полной компенсаторной паузы при желудочковых экстрасистолах.

Источники: А. П. Мешков - Азбука клинической ЭКГ

А.В. Струтынский - Электрокардиограмма: анализ и интерпретация