Политравма

Пятница, 2 июля 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 47013

Политравма

Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым. Политравмы делятся на 3 большие группы:

- сочетанные  травмы,  к  которым  относятся  повреждения  внутренних органов,  опорно-двигательного  аппарата,  ранения,  отслойка  кожи  и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

- множественные  травмы —  несколько  повреждений  в  пределах  одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в  пределах  опорно-двигательной  системы (множественные  переломы конечностей, таза, позвоночника);

- комбинированные  травмы — повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями — механическими, термическими, радиационными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По механизму повреждения:

 транспортные происшествия — 70%;

 падения с высоты — 25%;

 производственные аварии и прочие причины

Летальность при политравме — 15—40%.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

- Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.

 По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30—50 мл/мин.). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются упированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.

 Обязательные симптомы травматического шока — снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или  они  не  успевают  развиться  вовсе.  Так,  эректильная  фаза  шока

проявляется  только  при  умеренном  и малом  темпе  кровотечения  до того момента,  когда  кровопотеря  достигнет 700—800 мл,  после  чего начинается прогрессивное падение АД.

  При  профузном  и  сильном  кровотечении  гипотония  развивается  в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и  вскоре  перестаёт  определяться  на  периферических  артериях дыхание  замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту сознание  отсутствует.  Смерть  наступает  вследствие  паралича  дыхательного  центра  с  одновременной  остановкой  сердца.  Иногда  остановка дыхания происходит на 1—2 мин раньше остановки сердца.

 По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8—2 л, при 60 мм рт.ст. — 2,5—3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.

  При  наличии  возрастных (или  приобретённых)  заболеваний  сердечно-сосудистой  системы  переносимость  кровопотери  и шока  снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность  от шока (при  прочих  равных  условиях)  увеличивается  на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.

- Мозговая кома — основное проявление повреждения головного мозга.

Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.

- Острая  дыхательная  недостаточность  —  основное  нарушение  при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение  экскурсии  грудной клетки (механизма дыхания)

вследствие переломов рёбер по нескольким  линиям  с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).

- Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди  обструкция  возникает  при  внутренних  разрывах  лёгких  с лёгочным  кровотечением,  разрывах  крупных  бронхов,  закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ

Классификация  пострадавших  включает  выявление  всех  повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определённой последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из  семи  групп. Полностью  достоверное  ранжирование  бывает  возможным только  в  стационаре  после  тщательного  обследования  пострадавших,  а  у части  из  них  окончательная  верификация  диагноза  происходит  после оперативного  вмешательства —  лапаротомии,  трепанации  черепа, торакоцентеза  и  т.п.  или  по  результатам  патологоанатомического исследования.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

- ведущее (доминирующее) повреждение — повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 20%;

- менее тяжёлые повреждения — не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;

- прочие повреждения — травмы, требующие амбулаторного лечения;

- осложнения травматического и нетравматического генеза;

- сопутствующие серьёзные заболевания;

- возраст.

При  ориентации  на  ведущее  повреждение  все  виды  сочетанных  травм могут быть отнесены к 7 группам.

 1-я группа — сочетанная ЧМТ;

 2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;

 3-я группа — сочетанная травма груди;

 4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

 5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

 6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

 7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.

Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами при ведены ниже.

 1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без  таковых,  сопровождающийся  коматозным  состоянием или  грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная  гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.

 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.

 3-я  группа:  повреждения  сердца,  аорты;  обширные  разрывы  лёгких  с

кровотечением,  напряжённым  пневмотораксом;  флотирующая  грудь;

двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.

 4-я  группа:  разрывы  паренхиматозных  органов  живота,  брыжейки  с кровотечением  в  брюшную  полость;  разрывы  полых  органов  живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.

 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча;  переломы  крупных  сегментов  конечностей  с  повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и  заднего  полукольца;  переломы  двух  и  более  сегментов  конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями,  то к диагнозу механических  травм  добавляют  травму, нанесённую  другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.).