Политравма

Пятница, 2 июля 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 47511

1. Сочетанная травма головного мозга

Основное  повреждение —  тяжёлая  травма  головного  мозга  в  виде  внутричерепных  гематом,  ушибов  головного  мозга  III  степени (внутримозговые гематомы),  в  том  числе  с  кровоизлиянием  в  желудочки  мозга, субарахноидальные кровоизлияния  тяжёлой  степени. Другие повреждения не  носят  фатального  характера  и  проявляются  в  виде  переломов опорно-двигательного аппарата (60%), переломов рёбер (40%), ранений мягких тканей (15%).

Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10—15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадавших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (например,  бедра  или  голени),  открытые  переломы  с  наружным  кровотечением, обширные  раны  лица или  волосистой  части  головы,  т.е.  когда  кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

2. Сочетанная травма спинного мозга

Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий является определяющим. Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений  характерны переломы  опорно-двигательного  аппарата (70%), рёбер (20%), ранения мягких тканей (10%).

Характер  нарушения  жизненно  важных  функций  при  травме  спинного мозга  зависит  от  уровня  его  повреждения.  При  травме  верхних  отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры  грудной клетки.

Дыхание  приобретает  тип  диафрагмального,  т.е.  дыхательные  движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны.

При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем  самостоятельное  дыхание  прекращается  и  при  отсутствии  срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии.

Повреждение  выше CIV  приводит  к  развитию  восходящего  отёка  спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Повреждение  спинного  мозга  на  уровне ThMV,  в  боковых  рогах  которых располагаются  вегетативные  центры,  иннервирующие  сердце,  может  вызвать аритмии и внезапную остановку сердца.

При  повреждении  спинного  мозга  ниже Thvll  расстройства  жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок.

3. Сочетанная травма груди

Основные  повреждения —  большой  гемоторакс,  напряжённый  пневмоторакс, флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола  диафрагмы  с  пролабированием  внутренностей  брюшной  полости, гемотампонада  сердца,  внутренние  разрывы  лёгких  с  лёгочным  кровотечением,  разрывы  пищевода. Во  всех  случаях  имеются  переломы  рёбер,  в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы включают в себя травмы опорно-двигательного  аппарата (60%),  травму  головного  мозга  лёгкой степени (60%), ранения мягких тканей (10%). Главное  патофизиологическое  нарушение —  тяжёлая  дыхательная  недостаточность. При кровотечении в плевральную полость одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще всего повышено.

Особое  место  занимает  компрессия  грудной  клетки (травматическая  асфиксия,  синдром  верхней  полой  вены). По  своим  проявлениям  она  стоит ближе  к  травме  головного  мозга  или  жировой  эмболии,  так  как  ведущими являются  мозговые  расстройства  вследствие  множественных  малых  кровоизлияний  в  корковой  и  подкорковой  зоне  головного  мозга.  Компрессия грудной  клетки  возникает  вследствие  резкого  и  относительно  длительного сдавливания её. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела  резко  повышается  давление  в  системе  верхней  полой  вены  с  образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

Это один из основных видов травматических повреждений при массовых повреждениях — землетрясениях, шахтных обвалах, панике в толпе и др.

4. Сочетанная травма живота

Основные  повреждения —  травмы  паренхиматозных  органов  живота, главным образом печени и селезёнки, сосудов брыжейки, главный результат которых — истечение крови в полость брюшины (гемиперитонеум), далее тупая травма полых органов живота, преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в полость брюшины и  с  развитием  перитонита.  Реже  возникают  повреждения  органов забрюшинного  пространства —  наружно-внутренние  разрывы  почки, разрывы  поджелудочной  железы,  двенадцатиперстной  кишки.  Костные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложнёнными переломами рёбер, сотрясением головного мозга.

Основные повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, травмы  полых  органов — 15%.  В  первом  случае  у  пострадавших  развивается классическая  картина  гиповолемического (геморрагического)  шока,  во втором — выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализации и размера повреждения кишечника.

5.  Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

Основные  повреждения  более  чем  у  половины  таких  пострадавших — нестабильные переломы  таза, множественные переломы  крупных  сегментов конечностей (бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечности, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего  бывают  в  виде  лёгкой  черепной  травмы,  переломов  рёбер, забрюшинных  гематом.  Основное  патофизиологическое  проявление — классический  травматический шок, который, по  сути, представляет  собой острую  кровопотерю.  В  дальнейшем  у  больных  часто  развивается  острая

почечная недостаточность.

6.Сочетанная травма двух и более полостей (областей) Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако и при них можно выявить общие патофизиологические закономерности. Наиболее часто (более 80%) возникают основные повреждения двух областей;

при повреждении трёх областей пострадавшие значительно реже доживают до  стационара  и  погибают  на  месте  происшествия  до  прибытия «Скорой помощи» или в пути следования в больницу. Все пациенты 4-й группы находятся  в  бессознательном  состоянии,  с  выраженной  гипотонией (вследствие  шока,  кровопотери  или  поражения  ствола  головного  мозга),  с  расстройством  дыхания,  обусловленным  травмой  груди,  поражением  ствола мозга, асфиксией.


7. Сочетанная травма без основного повреждения

В  этой  группе  все  патофизиологические  нарушения  выражены  умеренно.

Шоковая гипотония также выражена умеренно (шок 11, редко 111 стадии) и относительно  легко  поддаётся  коррекции.  Дыхательная  недостаточность  не выше 11 степени и после устранения причин (например, анестезии переломов рёбер) относительно быстро купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации. Если отсутствует предшествующий психиатрический или терапевтический фон, а также опьянение, сознание полностью восстанавливается в течение нескольких часов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности  внутреннего  и  наружного  кровотечения,  нарушения  проходимости  дыхательных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по  глубине нарушения жизненных функций — дыхания, кровообращения, функции головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное — уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно

при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.