Политравма

Пятница, 2 июля 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 47155

ОПРЕДЕЛЕНИЕ   ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИИ У ПОСТРАДАВШЕГО, НАХОДЯЩЕГОСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Прежде всего устанавливают, жив ли пострадавший. (Признаки смерти см. в статье «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых».) Диагностику следует проводить по алгоритму ABCD: вначале определяют проходимость дыхательных путей, потом эффективность дыхания, затем состояние кровообращения, далее диагностируют основные жизненные повреждения.

Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing —  оценка  адекватности  дыхания  и  проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).

1.  При  нарушении  проходимости  дыхательных  путей  лицо  пострадавшего синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффективны из-за препятствия  прохождению  воздуха  по  верхним  дыхательным  путям.

Осмотр полости рта позволяет обнаружить выпавший зубной протез у пожилого  пациента;  у  молодого  человека  при  коме  часто  достаточно выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и восстановить  тем  самым проходимость дыхательных путей.

2.  При  аспирации  лицо  пострадавшего  также  синюшно,  испачкано  рвотными массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка рта отсосом или протиранием  салфеткой  восстанавливает  дыхание,  однако  при  попадании  рвотных  масс  и  крови  в  трахею  и  бронхи  дыхание  остаётся неэффективным, и в таких случаях необходима интубация с отсасыванием содержимого трахеи и бронхов.

3. Шок III-IV степени развивается как синдром при падении ОЦК на 30% и более, т.е. когда человек теряет 2 л крови и более. Чаше всего при политравме кровопотеря возникает вследствие внутреннего кровотечения, однако при травматических отрывах конечностей, обширных открытых переломах основное значение приобретает наружное кровотечение. Пострадавший резко бледен, покрыт холодным потом, температура тела понижена, пульс частый, малого наполнения, определяется только на сонных и бедренных артериях, систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до нескольких дыханий в 1 мин), может наблюдаться периодическое дыхание. При наличии острой кровопотери следует исключить следу

ющие опасные для жизни повреждения: большой гемоторакс и двусторонний гемоторакс, гемиперитонеум, нестабильный перелом таза с забрюшинной гематомой.

4. Для ЧМТ характерны раны и гематомы волосистой части головы, деформация свода черепа вследствие переломов свода черепа, там же определяется ненормальная подвижность (размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения из уха или носа, неравномерность зрачков, их реакцию на свет, а также способность открывания глаз, двигательную и речевую функцию согласно шкале комы Глазго.

5. Признаки челюстно-лицевой травмы — деформация нижней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки полости рта, не редко сообщающиеся с зоной перелома нижней челюсти.

Для переломов верхней челюсти характерны деформация лица  за  счёт удлинения  средней  зоны  лица  и  его  асимметрии,  патологическая подвижность (проверять  очень  осторожно!)  альвеолярного  отростка  верхней  челюсти,  кровотечение (ликворотечение)  из  носа,  односторонний или двусторонний экзофтальм за счёт ретробульбарного кровоизлияния.

6.  Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга диагностировать  у  пострадавшего,  находящегося  в  бессознательном  состоянии, очень  трудно,  поэтому  во  всех  случаях,  когда  по  механизму  травмы (удар сзади с запрокидыванием головы, падение с высоты и т.д.) нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея пострадавшего должна  быть  иммобилизована  специальным  воротником. Острые  расстройства дыхания, вплоть до апноэ, возникают при высоких (выше V шейного  сегмента)  повреждениях  спинного  мозга,  когда  поражается

диафрагмальный нерв и диафрагма выключается из дыхания.

7.  В отличие от расстройства дыхания при асфиксии и ЧМТ в случаях напряжённого или двустороннего пневмоторакса  (острый газовый синдром) возникает резко  выраженная  одышка (тахипноэ). Характерен  внешний вид  пациента:  выраженная  подкожная  эмфизема  лица,  шеи,  грудной клетки,  синюшность  кожи,  одышка (до 40  дыханий  в 1 мин),  пациент ловит воздух открытым ртом, в дыхании участвуют даже мышцы шеи.

Аускультативно  на  стороне  пневмоторакса  дыхание  резко  ослаблено, перкуторно — выраженный тимпанит.

8. Флотирующая грудь возникает при множественных переломах рёбер (5 и более) по двум или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах. Объективно находят явную деформацию грудной клетки, при вдохе участок грудной стенки западает, а при вдохе, наоборот, выпячивается.

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СПУТАННОМ ИЛИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ

Задача врача «Скорой помощи» в этих случаях значительно облегчается.

Все его действия направлены на:

 оценку  общего  состояния  пострадавшего  и  диагностику шока,  острой дыхательной недостаточности, черепно-мозговых нарушений;

 Диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;  выявление повреждений позвоночника, таза; выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных пе

реломов, отслойки кожи и клетчатки;

 определение размера и характера ранений мягких тканей.

Общее состояние оценивают в соответствии со шкалой комы Глазго, систолическим АД и ЧДД.


Лечение

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ В ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Терминальное состояние (пациент без сознания, дыхание отсутствует или резко  нарушено,  пульс  определяется  только  на  сонной  или  бедренной артерии, тахикардия, АД ниже 70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмия).

Основные  этапы  реанимации  пациента  в  терминальном  состоянии — восстановление  проходимости  дыхательных  путей,  адекватные  ИВЛ  и оксигенация  крови,  восстановление  сердечной  деятельности  и поддержание  кровообращения  на  минимальном  уровне,  обеспечивающем жизнедеятельность головного мозга, функции лёгких и сердца.

- Восстановление  проходимости  дыхательных  путей  состоит  из  четырёх последовательных  действий:  устранение  западения  языка,  туалет  полости рта и глотки, введение ротовоздуховода, раздувание лёгких путем 3—4 дыханий через трубку рот в рот и искусственное дыхание маской и мешком  АМБУ.  Однако  не  всегда  ситуация  позволяет  положить  пострадавшего на спину на носилки, а затем начать проведение указанных действий. При заклинивании дверей автомобиля и отсутствии дыхания или неадекватном дыхании у пострадавшего необходимо разбить стекло,  откинуть  его  туловище  и  голову  на  спинку  сиденья  и  выполнить необходимые действия по восстановлению дыхания. Очень осторожно следует относиться к рекомендациям резко запрокидывать голову перед выведением нижней челюсти: больному с острым инфарктом миокарда это  не  принесёт  вреда,  а  у  пострадавшего  с  политравмой,  включая перелом  шейного  отдела  позвоночника,  может  вызвать  повреждение спинного мозга.

- Западение  корня  языка  устраняют  небольшим  и  осторожным  разгибанием головы, открыванием рта и выдвижением нижней челюсти вперёд путём  давления  пальцами  обеих  рук  на  её  углы.  Помощник  врача (фельдшер)  в  этот  момент  производит  туалет  полости  рта,  протирая марлевым  тампоном  на  корнцанге  полость  рта,  удаляя  выбитые  зубы, протезы и другие инородные тела. Если рот заполнен рвотными массами или  кровью,  их  удаляют  вакуумным  отсосом,  проникая  катетером возможно  дальше  в  глотку  до  входа  в  трахею.  После  этого  вводят ротовоздуховод;  если  спонтанное  дыхание  не  восстанавливается  после нескольких вдохов «рот в рот», начинают искусственное дыхание мешком АМБУ, подготавливаясь  к интубации  трахеи. Второй фельдшер  в это  время  производит  венепункцию  и  готовится  к  внутривенному вливанию коллоидных растворов. Интубация трахеи — метод выбора у крайне  тяжёлых  пострадавших  с  ведущей  ЧМТ  и  глубокой  комой, аспирацией рвотных масс и крови, при челюстно-лицевой травме.

После  того  как  восстановлена  проходимость  дыхательных  путей,  из

трахеи  и  бронхов  удаляют  отсосом  рвотные  массы  и  кровь,  проводят искусственную  вентиляцию  воздухом,  воздушно-кислородной  смесью или  чистым  кислородом. Об  эффективности  вентиляции  судят  по  результатам  аускультации обеих половин  грудной  клетки: появление дыхательных шумов в такт со сжиманием мешка — свидетельство работы обоих  лёгких.  Отсутствие  дыхательных шумов  с  какой-либо  стороны может наблюдаться при напряжённом пневмотораксе или при слишком

глубоком введении интубационной трубки, когда она проскальзывает в правый  главный  бронх  и  закупоривает  левый  бронх.  Если  в  момент остановки дыхания была сердечная деятельность, то быстрое (в течение 3—4  мин)  восстановление  более  или  менее  адекватной  лёгочной вентиляции значительно улучшает деятельность сердца.

- При остановке сердца (асистолия) приступают к непрямому массажу сердца, который при травматических повреждениях имеет свои особенности с учётом того, что почти половина пострадавших с политравмой имеют переломы рёбер, а некоторые — и переломы грудины. В связи с этим наружный массаж сердца при признаках переломов рёбер (крепи

тация, подкожная эмфизема, деформация грудной клетки) может производиться исключительно с лёгкими усилиями.

Основная  причина  остановки  сердца  пострадавших —  массивная кровопотеря,  когда  пострадавший  теряет  более 50%  ОЦК.  Метод выбора  в  таких  случаях —  наложение  противошокового  костюма «Каштан»  и  проведение  наружного  массажа  в  надутом  костюме.  При надутом костюме из кровяных депо нижней половины тела и брюшной

полости в центральный объём крови в течение 3—4 мин поступает 1,5—2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего. Костюм «Каштан»  является  единственным  средством  временной  остановки внутрибрюшного  кровотечения,  кровотечений  в  толщу  ягодичных мышц и мышц бёдер.

Продолжая  наружный  массаж  сердца  и  ИВЛ  чистым  кислородом,  накладывают электроды и регистрируют ЭКГ хотя бы в одном отведении.

Внутривенно  вводят 1 мл 0,1%  р-ра норэпинефрина и 100 мл 4%  р-ра гидрокарбоната  натрия.  При  появлении  на  ЭКГ  мелковолновой  фибрилляции выполняют электроимпульсную дефибрилляцию.