Политравма

Пятница, 2 июля 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 47156

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С НАЛИЧИЕМ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

По экстренности оказания помощи такие пострадавшие могут быть рассортированы на группы:

 с  нарушением  ритма  дыхания  вследствие  повреждения  дыхательных путей (черепно-лицевые  повреждения),  тяжёлой  закрытой  и  открытой травмы груди, ЧМТ, алкогольной интоксикации или отравления;

 с массивным наружным кровотечением;

 с травматическим шоком и острой внутренней кровопотерей (пациенты с внутренним кровотечением в полости груди или живота, переломами таза, позвоночника, конечностей);

 с повреждением спинного мозга и ЧМТ;

 пациенты VII группы, т.е. имеющие многочисленные повреждения, но ни одного ведущего, у которых расстройства дыхания и гемодинамики выражены умеренно.

В  первую  очередь  оказывают  помощь  пострадавшим  с  нарушениями  дыхания: она заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей и поддержании адекватной лёгочной вентиляции. Угнетение и неадекватность дыхания (брадипноэ, дыхание типа Чейна—Стокса) обычно бывает у лиц с тяжёлой  ЧМТ,  травмой  лицевого  скелета,  шеи,  шейного  отдела  позвоночника с повреждением спинного мозга; при тяжёлой закрытой травме груди (напряжённый  пневмоторакс, флотирующая  грудь),  чаще  возникает тахипноэ (одышка). Необходимо  также  исключить  алкогольную  интокси-

кацию и отравление наркотиками и другими химическими агентами.

Способы  восстановления  проходимости  дыхательных  путей  описаны выше. Напряжённый пневмоторакс устраняют дренированием плевральной полости  дренажем  с  клапаном.  Массивное  наружное  кровотечение останавливают  одновременно  с  мероприятиями  по  восстановлению  адекватного дыхания.

В лечении шока и острой кровопотери, сопровождающей внутреннее кровотечение,  основное место  принадлежит  инфузионной  терапии. Вливание производят в локтевую вену путём венепункции и установки катетера типа Браунюля или пункцией — катетеризацией центральной вены. При тяжёлом состоянии  пострадавшего (систолическое  АД 70  мм  рт.ст.  и  ниже)  темп вливания должен составлять 1000 мл за 20 мин, при необходимости — в 2 вены.

Неврологический дефицит вследствие ЧМТ следует выявить ещё на догоспитальном этапе. Важно определить следующие моменты:

 уровень  сознания (возбуждён,  неадекватен  или,  наоборот,  вял, адинамичен; в последнем случае определяют возможность открывания глаз,  двигательную  и  речевую  функции  соответственно  шкале  комы Глазго);

 ширина зрачков, их равномерность, реакция на свет;

 признаки повышения  внутричерепного давления (урежение и нарушения ритма дыхания, брадикардия);

 с  целью  выявления  гемиплегии  оценивают  движение  симметричных конечностей (стопы, кисти, пальцы стоп и кистей).

Восстановление проходимости  дыхательных путей и  остановка  кровотечения в полость рта и глотки (см. выше).

Помощь при тяжёлых травмах груди состоит в наложении окклюзионной повязки  при  открытом  пневмотораксе,  оксигенизации  при  помощи кислородного  аппарата  или  наркозно-дыхательного  аппарата,  клапанного дренирования плевральной полости при напряжённом пневмотораксе.

Абдоминальные травмы  требуют максимально быстрой доставки в больницу для оперативной остановки кровотечения или ушивания повреждения полого  органа.  Одновременно  проводят  интенсивные  струйные  инфузии (при внутрибрюшном кровотечении) в 2 вены кристаллоидных растворов и кровезаменителей со скоростью 1000 мл за 20 мин.

Методы  лечения  переломов  конечностей  —  иммобилизация  переломов, наложение  стерильных  повязок  на  раны и  открытые  переломы. При множественных переломах таза и нижних конечностей быстрой и малотравматичной  иммобилизации  достигают  путём  наложения ПШК  «Каштан»  с надуванием ножных секций.

При  отрывах  конечностей,  когда имеется открытый перелом бедра,  голени,  плеча  или  предплечья  с  повреждением  магистральных  сосудов,  а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на проксимальный  отдел  конечности,  транспортную шину на  всю  конечность, по возможности  устраняя  деформацию,  а  рану  рыхло  тампонируют  стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина.

При травматических ампутациях, когда конечность оторвана полностью, накладывают пневматический жгут на культю, а рану закрывают стерильной  повязкой,  смоченной  раствором  антисептика (нитрофурал,  хлоргексидин).


Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой

- При  нарушении  проходимости  верхних  дыхательных  путей  следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи из ротоглотки.

- Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, интубации, ИВЛ с помощью аппарата.

- В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвотных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.

 При  острой  кровопотере,  шоке I—II  степени  показаны  венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся падении АД — наложение противошокового костюма «Каштан».

- Острая кровопотеря, шок III—IV степени служат показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», венепункции и переливания кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

- Тахипноэ  с  цианозом  и  участием  в  дыхании  вспомогательных  мышц: при  напряжённом  пневмотораксе  проводят  дренирование  плевральной полости  клапанным  дренажем,  интубацию,  отсасывание  содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание.

- В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повязка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ.

- При  большом  гемотораксе  назначают  внутривенное  переливание  кровезаменителей  и  растворов  кристаллоидов,  оксигенотерапию,  возвышенное положение,  а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан».

- Травма  органов живота  с  внутрибрюшным  кровотечением  служит  показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутривенной  кровезаменительной  и  противошоковой  терапии (с  интенсивностью  вливания 1000  мл  за 30  мин),  обезболивания  наркотическими анальгетиками.

- В  случае  травмы  полых  органов  живота  проводят  внутривенную  противошоковую  терапию,  обезболивание  ненаркотическими  анальгетиками.

- При  отрыве  конечностей,  травматической  ампутации  накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. на верхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином  или  асептическую  повязку  на  рану  культи,  осуществляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей.

- Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для  применения  противошокового  костюма «Каштан»  или  вакуумных носилок и проведения внутривенного обезболивания.

- В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание.

- При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание.

- Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезболивания (трамадол,  буторфанол  или  раствор  тримеперидина  и дифенгидрамина) и иммобилизации.

- При  наружных  ранах  с  кровотечением  проводят  временную  остановку кровотечения,  накладывают  повязку,  при шоке  и  острой  кровопотере назначают  внутривенное  переливание  кровезаменителей,  противошоковую внутривенную терапию и обезболивание.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Госпитализируют пострадавших с множественными и сочетанными травмами в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное  вливание  кровезаменителей,  при  отсутствии  или  нарушении дыхания — искусственное  дыхание  через  маску,  при  кровотечении  из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей —  интубация  трахеи,  продолжают  искусственное  дыхание  через интубационную трубку.