ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА - травматический вывих, переломы костей

Понедельник, 28 июня 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 12414

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

На догоспитальном этапе очень важно быстро и атравматично поставить правильный  диагноз  пострадавшему  и  начать  соответствующее  лечение, ричём необходимо соразмерить возможности линейной бригады, противошоковой бригады  с продолжительностью  транспортировки при  госпиталиации. Особые трудности возникают при оказании помощи пострадавшим с шокогенной травмой, множественными и сочетанными повреждениями, при которых  почти  одновременно  с  установлением  диагноза  необходимо оказание  экстренной помощи для ликвидации жизнеугрожаюших нарушеий дыхания и кровообращения. Следует подчеркнуть, что качество оказаия помощи (остановка кровотечения, шинирование, инфузионная терапия, безболивание) имеет решающее влияние на исход лечения.

ВЫВИХ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

Травматический вывих — стойкое смещение суставных концов костей по отношению  друг  к  другу  с  частичным (неполный  вывих,  подвывих)  или полным (вывих)  нарушением  соприкосновения  суставных  поверхностей.

Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом суставной капсулы, повреждением связок, мышц, сухожилий, суставных хрящей. Вывихнутой принято называть дистальную кость или сегмент (вывих бедра, плеча, предплечья, пальца, голени, кисти). Исключение составляют вывихи позвонков, где вывихнутым считают проксимальный из смещённых позвонков, и клю чицы,  применительно  к  которой  различают  вывих  стернального  или акромиального конца. Вывихи нередко сочетаются с переломами суставных концов  костей (переломовывихи  и  подвывихи).  Возможны  повреждения сосудов, нервов и кожи. Выделяют также привычные вывихи, возникающие У пострадавших повторно в одном и  том же  суставе даже при небольших усилиях, и травматические вывихи.

Травматические  вывихи  происходят  чаще  в  результате  непрямого  механизма  травмы,  реже  вследствие  непосредственного  приложения  силы удара или падения на область сустава.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В  анамнезе —  наличие  механической  травмы. Пострадавшие  отмечают резкую  боль,  возникшую  в  суставе  сразу  в момент  травмы, иногда  сопровождающуюся  чувством  онемения  или  иррадиирующих  болей  по  конечности. Боли усиливаются при пальпации и попытке движений. Характерны вынужденное положение конечности, кажущееся изменение длины конечности,  резкая  деформация  сустава.  Иногда (при  повреждении сосудисто-нервного  пучка)  возникают  расстройства  иннервации  с нарушением  чувствительности  и  активных  движений  пальцев,  ослабление или  отсутствие  периферического  пульса.  Наиболее  достоверный  симптом вывиха —  почти  полное  отсутствие  активных  и  пассивных  движений  в суставе  с  пружинящим  сопротивлением  при  насильственной  попытке движений  в  суставе.  После  прекращения  давления  конечность  вновь возвращается в прежнее положение.

Дифференциальная  диагностика.  В  отличие  от  вывихов  при  ушибах, растяжениях сумочно-связочного аппарата (дисторсия сустава) и переломах всегда  сохраняется  тот или иной объём пассивных движений: при ушибах полностью, при дисторсиях — почти полностью, при переломах — частично. При этих повреждениях никогда не бывает, в отличие от вывихов, упругой, пружинящей  фиксации  конечности  и  самопроизвольного  возврата  её  в прежнее положение после прекращения попытки смещения. Напротив, при

переломах конечность нередко меняет своё положение при любом изменении положения тела (наружная ротация бедра, изменение формы конечности при перекладывании пострадавшего). Активные движения обычно возможны в значительном  объёме  при  ушибах,  в меньшей  степени —  при  дисторсиях сустава (за  счёт  выпадения  определённых  движений)  и  нередко  в незначительном  объёме —  при  переломах.  Кроме  того,  при  ушибах  и дисторсиях  сустава  никогда  не  изменяются  длина  и  ось  конечности. При

переломах  суставного  конца,  в  отличие  от  вывихов,  не  возникает пружинящего  сопротивления  при  попытке  движения.  При  переломах больше  выражены  боли  и  болезненность  при  пальпации,  движениях, отчётливее — гематомы и кровоподтёки.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание  выполняют  путём  введения  наркотических  или  ненаркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами 2мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина с 1-2мл 1% р-ра дифенгидрамина). В условиях специализированной скорой помощи  возможно  обезболивание  посредством  внутрисуставного  введения 20—40 мл 1%  р-ра  прокаина. При  непереносимости  прокаина,  низком  артериальном давлении (шок, кровопотеря) показано общее обезболивание. В практике  врача «Скорой помощи» при наличии  соответствующих  знаний, опыта допустимо вправление только привычных вывихов.

Транспортная  иммобилизация  при  вывихах производится  in situ — путём фиксации  положения  конечности (без  попыток  вправления)  с  иммобилизацией  повреждённого  сустава,  наложением  транспортной шины Крамера или  фиксирующей  повязки,  моделируемых  по  форме  вывихнутой  конечности. Наиболее пригодны для этих целей лестничные проволочные шины Крамера,  фиксируемые  к  конечности  бинтами;  возможно  также  использование шины  Дитерихса. При  этом  необходимо иммобилизовать  вывихнутую конечность и как минимум три сустава: повреждённый и два близлежащих (дистальный  и  проксимальный).  Возможно  также  применение мягких повязок — бинтов, косынок, одеял, валиков.

Верхнюю  конечность  обычно  обездвиживают  с  помощью  косынки,  повязки Дезо или шины Крамера (метровой длины). Иммобилизацию нижней конечности  осуществляют  несколькими  шинами  Крамера  или  шиной Дитерихса (атипичная фиксация без вытяжения).

При перекладывании больного на носилки следует бережно поддерживать вывихнутую  конечность.  При  вывихах  суставов  верхней  конечности пострадавшего транспортируют  в  сидячем  или  полусидячем  положении, при вывихах суставов нижней конечности — лёжа.

Если  не  удаётся  исключить  наличие  перелома,  лечение  пострадавшего следует производить, как при переломе.


ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

По  этиологии  различают переломы  травматические,  вызванные механической  травмой,  и  патологические,  обусловленные  каким-либо  патологическим  процессом (опухоль,  туберкулёз  и  т.  п.). Все  переломы  делятся  на открытые,  с нарушением  кожных  покровов,  и  закрытые,  без  нарушения целости  кожных покровов. Для детского возраста характерны  так называемые переломы по  типу «зелёной ветки», при которых отломки удерживаются от смещения неповреждённой надкостницей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Определяемая при осмотре (в ране или подкожно) или пальпации патологическая  подвижность  отломков,  осколков  в  области  перелома,  крепитация  костных отломков,  деформация,  укорочение  конечности, изменение её оси, локальная болезненность, совпадающая с болью при нагрузке по оси или (при переломах двукостных сегментов — голени, предплечья) при боковом  сближении  костей (при  приложении  давления  за  пределами  зон болезненности). Все случаи с подозрением на перелом следует расценивать как несомненный перелом.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При  открытом  переломе  и  массивном  артериальном  кровотечении  на повреждённую  конечность центральнее и  как можно ближе  к  ране накладывают  эластический жгут (бинт),  пневматическую манжету  или  кровоостанавливающий  зажим  на  кровоточащий  сосуд,  производят  лигирование сосуда (в  специализированной машине «Скорой помощи»). Жгут Эсмарха является  наиболее  опасным  из  них (некрозы,  невриты). Длительность  наложения жгута взрослым пациентам не более 2 ч летом и 1 ч зимой.

Обезболивание осуществляют путем инъекции наркотических и ненаркотических  анальгетиков,  введения  раствора  анестетика «в  гематому»  по Белеру,  блокады  поперечного  сечения,  футлярной,  проводниковой анестезии 0,25-2% р-ром прокаина или общего обезболивания.

Туалет  раны:  обработка  кожи  вокруг  раны  диэтиловым  эфиром,  затем этанолом, 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть растворами  пероксида  водорода,  антисептиков,  антибиотиков  с  наложением  асептической  повязки. При  венозном,  капиллярном  кровотечении  на  рану  накладывают давящую повязку.

Иммобилизация

Иммобилизацию  при  открытых  переломах  костей  производят  только после остановки  кровотечения,  туалета  раны  с  наложением  асептической повязки и обезболивания.

При переломах диафиза кости необходимо иммобилизовать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе — три сустава: повреждённый и два смежных  с  ним.  При  переломах  крупных  сегментов (плеча,  бедра)  иммобилизуются как минимум три смежных сустава.

Транспортные шины

При переломах перед наложением транспортной шины и во время него следует  производить  репозицию  отломков  путём  осторожной  тракции  за дистальный сегмент повреждённой конечности, вплоть до окончательной её фиксации  к  конечности.  Метод  выбора —  наложение  тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ПИТО и т. п.).

Противопоказанием к применению вытяжения при наложении шин служат тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабильной гемодинамикой); открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязнённых отломков в мягкие ткани). Для данной группы пострадавших при  резкой  деформации  конечности  допустима  лишь  осторожная  осевая Репозиция (без  вытяжения). Метод  выбора при  открытых повреждениях и шоке — иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в

фиксационном  варианте.  Использование  экстензионных  шин (Дитерихса, ЦИТО и т.п.) противопоказано.

Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стоп или их резкого отёка. Сетчатые, Фанерные,  деревянные шины  должны  быть  выстланы  прибинтованным  к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также  в  подмышечной  и  паховой  областях  должны  быть  дополнительно снабжены  передвижными (из-за  разной  длины  конечности  у  людей),

мягкими  валиками (ватно-марлевыми,  поролоновыми),  чтобы  уменьшить опасность образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.

Лестничным  проволочным  шинам  Крамера  необходимо  придать  форму жёлоба соответственно  округлой форме  конечностей (для  лучшей  их  иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме повреждённой конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концы проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин

на конечностях.

При наложении иммобилизирующих повязок  следует по  возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.

При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом под углом 90—100° предплечье. В подмышечную впадину необходимо помещать ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью При  переломах  костей  плечевого  сустава  и  плечевой  кости  иммобилизацию следует  осуществлять  желобоватой  шиной  Крамера,  накладываемой  от

пяст-но-фаланговых суставов повреждённой конечности до плечевого сустава здоровой  конечности,  в  положении  приведения  плеча  к  туловищу,  при сгибании  под  углом 90—100°  предплечья,  в  положении,  среднем  между пронацией  и  супинацией.  Предварительно  в  подмышечную  впадину обязательно  вводят  ватно-марлевый  валик,  фиксируемый  бинтом  через здоровое  надплечъе.  Рука подвешивается  на  косынке  или  фиксируется повязкой Дезо.

При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизацию осуществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча.  Возможен  вариант  иммобилизации  двумя (изогнутыми  под  прямым углом) шинами Крамера,  расположенными  по  лучевой  и  локтевой  поверхностям руки.

При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизацию осуществляют  с помощью  сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизуют желобоватой шиной по ладонной стороне  в  положении,  среднем  между  пронацией  и  супинацией,  кисть  находится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30—40°)  и  согнутое  положение  пальцам («положение  кисти  для  охвата крупного  яблока»). При применении фанерных шин предплечье  ладонной

поверхностью прибинтовывают к шине, а кисти придают вышеупомянутое положение путём фиксации её к валику на конце шины, например к скатке бинта,  вкладываемого  между  большим  и  остальными  пальцами  кисти. Никогда  не  следует  придавать  кисти  выпрямленное  положение.  Руку  подвешивают на косынке.

При переломах таза пострадавшего укладывают на щит или жёсткие носилки на спину с приподнятой головой и грудной клеткой, с согнутыми (с помощью валиков, подложенных под коленные суставы) и отведёнными ногами в тазобедренных  суставах (положение «лягушки»). Чтобы устранить  смещение костей таза (разваливание таза), на ровной плоскости (щит, жёсткие носилки) следует  стянуть  таз ремнём, простынёй, широким бинтом или шиной Крамера (с непременным толстым слоем ваты или с иной мягкой прокладкой во избежание  пролежней  крестца).  С  этой  же  целью  возможно  применение валиков вокруг таза (свёрнутое одеяло, верхняя одежда).

При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной кости методом  выбора  является  иммобилизация  одним  из  видов  экстензионной шины (Дитерихса, ЦИТО, Томаса), пригодных для всех локализаций переломов бедра и суставов.

Госпитализация

Госпитализации  подлежат  пострадавшие  с  закрытыми, открытыми переломами  костей, множественными и  сочетанными повреждениями. Пострадавшие  с  неосложненными  переломами  ключицы,  одной кости предплечья, костей кисти большей частью подлежат лечению в травматологическом пункте или поликлинике и при необходимости оттуда мо-

гут направляться в стационар.

Транспортировка. Положение  пострадавших  зависит  от  локализации  перелома и тяжести их состояния.