РАССЛОЕНИЕ И РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Понедельник, 24 мая 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 6692

РАССЛОЕНИЕ И РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ

Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой.

Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев).

Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации расслоения аорты:

- Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту.

- Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты.

Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

- Молниеносное начало сильной боли.

- При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпи-

мую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

- При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может

быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.

Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена

внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

- Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда,

инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, плевритом, почечной коликой, мышечно-скелетной болью и др.

Лечение

Показания к госпитализации. При подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стационар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства). Транспортировка в положении лёжа со слегка приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

- Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание).

- Применение нитратов до снижения ЧСС (З-адреноблокаторами.

- Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

- При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

-Положение больного со слегка приподнятым головным концом.

- Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ.

- Обеспечение венозного доступа.

- Купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики:

морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления по бочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

- Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение

сократительной способности миокарда.

Препараты выбора — В-адреноблокаторы, при наличии противопоказаний к ним используют верапамил:

— пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1 % — 1мл), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50—60 в

минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг).

—верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг (0,25% — 1-2 мл), с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин.

Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов:

—нитроглицерин в/в капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1—2

капли в мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за

АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать

светонепроницаемым материалом. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%. NB! Применение β-адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию.

При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) проводят возмещение объёма жидкости — раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принци-

пами).