Синдромы преждевременного возбуждении желудочков

Пятница, 5 августа 2011 г.
Рубрика: Основы ЭКГ
Метки: |
Просмотров: 7184

Синдромы преждевременного возбуждении желудочков

Так называют состояния, при которых деполяризация желудочков начинается раньше, чем их достигнет синусовый импульс, следующий естественным путем, т.е. через АВ-соединение. Причина тому - наличие дополнительных проводящих пучков, обходящих (шунтирующих) АВ-соединение. Они относятся к врожденным аномалиям и обладают общей особенностью: более высокой, чем у АВ-соединения, скоростью проведения электрического импульса.

Синдромов преждевременного возбуждения (предвозбуждения) желудочков два: синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта и синдром Клерка - Леви - Критеско. Они встречаются редко: 1 - 30 случаев на 10000 ЭКГ, т.е. 0,04 - 0,31% (К.Eagle et al., !989). Обычно являются "злектрокардиографической находкой'. Могут сочетаться с врожденными пороками сердца (М.С.Кушаковский, 1992).

Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта.

В качестве самостоятельного клинико-электрокардиографического синдрома описан L.Wolff, J.Parkinson и РWhite в 1930 г. Его лаконичное название - синдром WPW (по начальным буквам фамилий авторов).

В несколько упрощенном изложении ero сущность заключается а следующем. После деполяризации предсердий синусовый импульс устремляется к желудочкам сразу по двум путям: по естественному - через AB-соединение и по обходному пучку Кента - минуя АВ-соединение. Проведение импульса по естественному пути предполагает его непременную задержку в АВ-узле, юторая необходима лля реализации систолы предсердий. По обводящему пути импульс проводится без промедления и достигает желудочков раньше. Поэтому их возбуждение начинается практически тотчас после деполяризации предсердий.

Следствием вышесказанноп! являются два ключевых электрокардиографических признака синдрома WPW (рис. 35):

1. Укорочение интервала P - Q(R) менее 0,12 с за счет одноименного сегмента;

2. Появление волны дельта, отражающей преждевременную активацию той части миокарда желудочков, с которой контактирует пучок Кента. В зависимости от преобладающей полярности комплекса QRS она записывается или на восходящем колене зубца R, или на нисходящем колене зубца S в виде "горба" или выпуклости. Иногда она четко выявляется только в 1 - 2 из 12 отведений (М.С.Кушаковский и Н.Б.Журавлева, 1981).

Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта

Вскоре на дельта-волну, те на преждевременное возбуждение, наслаивается основное. Суммируясь, они образуют так называемый "сливной" комплекс QRS - несколько деформированный и расширенный до 0,11 - 0,12 с. Типична дискордантность между главным зубцом QRS и конечной частью желудочкового комплекса.

Выделяют два электроьардиографических типа синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта типы А и Б. При синдроме WPW типа А обводящий пучок Кента расположен слева от AB-соединения На ЭКГ регистрируются высокие зубцы R в отведениях V1 и V2 или комплексы QRS, по форме напоминающие таковые при блокаде правой ножки. То и другое симулирует гипертрофию правого желудочка. При синдроме WPW типа Б пучок Кента проходит справа от АВ-соединения, а ЭКГ напоминает ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса. Избежать диагностической ошибки и настроиться на тщательный поиск дельта-волны помогает уьорачение интервала P-Q(R).

Клиническое значение синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта определяется наджелу- дочковыми тахиаритмиями, осложняющими ere в остальном доброкачественное бессимптомное течение. По различным данным они наблюдаются в 40 - 80 случаев. У остальных синдром WPW на протяжении всей жизни остается не более чем "косметическим дефектом" ЭКГ.

Синдром Клерка - Леви - Критеско.

Описан А.Clerk, P.Lewy и С. Critesko в 1938 r. под названием "синдром укороченного PQ". Впоследствии стал обозначаться начальными буквами их фамилий - синдром CLC. Своим происхождением обязан аномальному пучку Джеймса, который в отличие от пучка Кента соединяет предсерlия не с миокардом желудочков, а со стволом пучка Гиса ниже AB-узла. Поэтому возбуждение желудочков, хотя и начинается быстрее, но происходит обычным путем - до системе Гиса - Пуркинье. Поэтому ни дельта-волны, ни расширения QRS, ни дискордантных отношений между его наибольшим зубцом и конечной частью желудочкового комплекса не наблюдается. Единственным опознавательным признаком синдрома CLC является укорочение интервала P - Q(R) менее 0,12 с.

При синлроме CLC также имеется предрасположенность к развитию наджелудочковых тахиаритмий. Но она заметно меньше, чем при синдроме WPW.