Тошнота и рвота

Среда, 16 июня 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 41589

Тошнота и рвота

Рвота — непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот;

тошнота —  тягостное  ощущение  приближения  рвоты,  иногда  с  чувством давления  в  эпигастрии.  Чрезвычайно  обильная  рвота  называется фонтанирующей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острой тошноты и рвоты:

- острые  хирургические  заболевания  органов  брюшной  полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);

- острые  неинфекционные  заболевания  желудка  и  двенадцатиперстной кишки (обострение пептической  язвенной болезни или  гиперсекреторного гастрита, гастропатия на фоне приёма НПВС);

- острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психо-эмоциональном стрессе, остром инфаркте миокарда;

- инфекционные  заболевания (эпидемические  инфекционные  заболевания,  вирусный  гепатит,  пищевые  токсикоинфекции,  нейроинфекции, холера);

- эндогенные  интоксикации  при  заболеваниях  внутренних  органов (почечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная сердечная недостаточность);

- 1 триместр беременности;

- экзогенная  интоксикация,  в  том  числе  лекарственная (наркотики,  препараты  наперстянки,  верапамил,  антибиотики,  препараты аминофиллина, химиотерапевтические средства).

Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении  рвотного  центра  продолговатого  мозга.  Тошнота  и  рвота обычно  тесно  связаны  между  собой,  хотя  могут  возникать  и  независимо друг от друга.

Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит

из  ряда  координированных  последовательных  движений,  обусловленных резким  сокращением  мышц  брюшного  пресса.  Вслед  за  закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка.

Острая  тошнота  и  рвота  являются  адаптационными  актами,  направленными на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишечной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологическим механизмом. Признаки и причины рвоты разного генеза

- Центрального происхождения (мозговая, нервная)

 Признаки:  внезапное начало, предшествующая  тошнота,  существенная продолжительность  и  частые  рецидивы,  отсутствие  облегчения после рвоты.

 Заболевания: гипертонический криз, инфаркт мозга или острое на рушение мозгового кровообращения, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация.

- Гематогенно-токсическая

 Признаки: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествующая длительная тошнота.

 Заболевания:  воздействие  химических  веществ  экзо-  и  эндогенного происхождения,  тиреотоксический  криз,  гипергликемия,  уремия, азотемия  при  кардиальном  фиброзе,  печёночная  и  надпочечниковая недостаточность,  беременность,  лучевая  или  химиотерапия,  наркомания.

- Желудочная (периферическая)

 Признаки:  предшествующая  кратковременная  тошнота;  начало  на высоте пищеварения (через 0,5—1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная.

 Заболевания: язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый алкогольный гастрит, приём местно-раздражающих ЛС.

- Стенотическая

 Признаки: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто — принятой накануне пищей; приносит облегчение.

 Заболевания:  стеноз  привратника,  двенадцатиперстной  кишки  или

гастроэнтероанастомоза, парез желудка.

- Рвота жёлчью

 Признаки: внезапная рвота съеденной пищей через 20—30 мин после еды.

 Заболевания: синдром приводящей кишки после резекции желудка.

- Рефлекторная (при раздражении брюшины)

 Признаки:  рвота,  не  связанная  с  приёмом  пищи;  внезапное  начало;

нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая.

 Заболевания: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.

- Каловая

 Признаки: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал.

 Заболевания: поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных  сосудов,  кишечная  непроходимость,  глистная  инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ.

- Стенотическая тонкокишечная

 Признаки: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе).

 Заболевания: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости.

- Пищеводная

 Признаки:  недавно  съеденная  пища  в  рвотных массах;  рвота  сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тоноты; в рвотных массах может быть примесь крови.

 Заболевания: спазмы, ахалазия, бластома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием  конечностей, бледностью  кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.

Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте. При рвоте происходит форсированный  выброс желудочного  содержимого через рот (иногда и через нос).

Острая тошнота и рвота — мучительные симптомы. В ряде случаев могут приводить  к  тяжёлым  осложнениям:  трещинам  в  кардиальном  отделе желудка  и  кровотечению,  нарушению  функции  внешнего  дыхания,  аспирации  рвотных  масс.  Массивная  рвота  приводит  к  дегидратации  и гипокалиемии.

ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Заболевания ЖКТ

 - Заболевания  пищевода.  Рвоте не предшествует  тошнота; рвота появляется в горизонтальном положении или при наклоне вперед; наблюдают дисфагию, болевые ощущения за грудиной. Содержимое состоит из непереваренных волокон, слюны, слизи, без примеси желудочного сока.

- Острый  гастрит. Рвота многократная во время или сразу после приёма пищи, сопровождается жгучей болью в верхней половине живота.

- Язвенная  болезнь  двенадцатиперстной  кишки.  Рвота  через 2-4  ч  после приёма пищи или ночью, предшествует выраженная тошнота, возникает на пике болевых ощущений, после неё боль ослабевает или исчезает.

- Стеноз привратника. Частая обильная рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, гнилостный запах.

- Кишечная  непроходимость.  Рвоте предшествует или  сопутствует интенсивная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при высокой кишечной непроходимости состоят из желудочного содержимого и большого количества жёлчи, при низкой непроходимости появляется коричневый оттенок и каловый запах.

- Тромбоз мезентериальных  сосудов. Внезапное появление рвоты с примесью крови, рвоте предшествует резкая боль в животе, возможен коллапс.

- Перитонит. Рецидивирующая рвота, симптомы раздражения брюшины.

- Панкреатит. Рвота часто неукротимая, одновременно с острым приступом опоясывающей боли или боли в верхней половине живота.

- Жёлчная (печёночная) колика. Повторная рвота жёлчью, боли в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающаяся после приёма жирной пищи, тошнота, метеоризм, повышение температуры.

Эндокринные заболевания

- Сахарный  диабет (кетоацидоз).  Рвота  в  виде  кофейной  гущи,  боли  в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона.

- Надпочечниковая  недостаточность. К  рвоте  присоединяется мышечная слабость, гипертермия, острые нарушения сердечной деятельности.

Рвота центрального характера

- Внутричерепная  гипертензия.  Рвота  сочетается  с  резкой  головной  болью,  не  связана  с  приёмом  пищи,  ей  не  предшествует  тошнота,  рвота возникает по утрам, провоцируется перемещением больного, поворотом головы,  сочетается  с  побледнением  кожи  или  гиперемией  лица, потливостью, нарушениями сердечной деятельности и дыхания, иногда потерей сознания.

- Менингит.  Рвота  сочетается  с  резкой  головной  болью,  гипертермией, выявляют менингеальные знаки.

- Инсульт. Рвота  сопровождается потерей  сознания,  гемиплегией,  очаговыми симптомами.

- Поражение вестибулярного  аппарата. Рвота в сочетании с головокружениемснижением слуха.

- Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей половину головы в области виска и глазницы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без  тошноты  и  сокращения  мышц  брюшной  стенки  и  диафрагмы.

Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблюдают при  недостаточности  желудочно-пищеводного  сфинктера,  особенно  при наличии  грыжи  пищеводного  отверстия  диафрагмы  или  в  сочетании  с пептической язвой, в случае развития пилороспазма.

Рвоту,  развивающуюся  по  утрам,  наблюдают  в  ранние  сроки  беременности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приёма  пищи  характерна  для  пилороспазма  или  гастрита.  Рвота,  возникающая  через 4—6  ч  после  приёма  пищи  и  сопровождающаяся  выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пищи в желудке (при  диабетической  атонии  желудка  или  непроходимости  привратника).

Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в нижних  отделах  кишечника,  перитоните,  или  при  наличии желудочно-кишечного свища.

При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует жёлчь. Это не имеет  значения,  если  только жёлчь не  обнаруживают постоянно  в большом  количестве  в  рвотных  массах.  Это  может  указывать  на непроходимость, локализованную ниже печёночно-поджелудочной ампулы.

Наличие  крови  в  содержимом желудка означает  кровотечение из пищевода, желудка.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При  выявлении  любого  из  указанных  выше  симптомов  или  синдромов пациент  должен  быть  госпитализирован  в  стационар  соответствующего профиля.  В зависимости  от  первичного  диагноза  больных  с  острой тошнотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

- Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питьё.

- Щадящая диета, насильно не кормить.

- Приём ЛС, назначенных врачом.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Неотложная  догоспитальная  терапия  показана  только  пациентам,  состояние  которых  квалифицировано  как  неудовлетворительное:  тяжёлое  или средней  тяжести,  при  нарушении  витальных функций  и  выявлении  симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты:

 острый коронарный синдром;

 дегидратация;

 артериальная гипотония;

 гипокалиемия и тяжёлые нарушения сердечного ритма;

 нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;

 кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори—Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода. Направление и объём неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте

 введение  назогастрального  зонда  для  предотвращения  аспирации рвотных масс;

 оксигенотерапия 35% 02;

  быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;

 выявление угрожающих жизни осложнений;

 поддержание жизненно важных функций организма;

 симптоматическая антиэметическая терапия.

 Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания.

Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тяжести.

- I степень обезвоживания

 Потеря массы тела 1—3%.

 Существенных физиологических нарушений нет.

 Лечение:

—  обильное питье (объём выпитой жидкости должен  в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой);

—  рекомендовано — на 1 л воды 3,5  г NaCl, 2,5  г NaHC03 (или 2,9  г цитрата натрия), 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы (40 г сахарозы, или 4 столовые  ложки  сахара, или 50—60  г  вареного  риса,  кукурузы,  сорго, проса, пшеницы, картофеля);

— цитроглюкосалан'регидрон*.

- II степень обезвоживания

 Потеря массы тела 4—6%.

 Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса.

 Лечение: то же, что при I степени обезвоживания.

- III степень обезвоживания

 Потеря массы тела 7—9%.

 Клинические  проявления:  сухость  кожи  и  слизистых  оболочек,  заострение  черт  лица,  афония,  артериальная  гипотензия,  тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия.

 Лечение — неотложная инфузионная терапия:

—  полиионные  кристаллоидные  растворы (трисоль ,  квартасоль , хлосоль, ацесоль

)  с  объёмной  скоростью  введения  от 60—90  до 100—120 мл/мин;

—  после стабилизации АД скорость инфузии снижают;

—  суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания;

—  больным  с  явлениями  дегидратационного  шока  вводят  солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора);

—  для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферических вен либо венепункция иглой большого диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С.

- IV степень обезвоживания

 Потеря массы тела >10%.

 Клинические  проявления:  выраженная  артериальная  гипотензия, анурия, развитие дегидратационного шока.

 Лечение: то же, что при III степени обезвоживания.

Скорость  инфузии  водно-электролитных  смесей  в  тяжёлых  случаях  составляет  от 60—90  до 100—120 мл/мин,  после  стабилизации АД — 10—20 мл/мин.  Для  более  быстрого  восстановления  ОЦК  инфузию  растворов можно  проводить  одновременно  в 2—3  вены.  Растворы  следует  вводить подогретыми  до 38 "С.  Чтобы предотвратить  развитие  обезвоживания, гемодинамической  недостаточности,  отёка  лёгких,  пневмонии, ДВС-синдрома  и  острой  почечной  недостаточности,  объём  жидкости, вводимой  после  стабилизации  состояния  больного,  должен  составлять

50—120 мл/кг массы больного.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для  симптоматического  лечения  тошноты  и  рвоты  применяют  ЛС, уменьшающие  возбудимость  рвотного центра или  блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа.

- Метоклопрамид (например, церукал, реглан)

 Блокатор  рецепторов  рвотного  центра,  центральный  прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза.

 Принимают по 30—70 мг/сут, внутрь или 10 мг в/м каждые 6—8 ч.

 Побочное  действие:  паркинсоноподобный  синдром,  головная  боль, седативное действие,  гинекомастия,  галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.

 Противопоказания:  беременность,  кровотечение  из  ЖКТ,  механическая непроходимость  ЖКТ  в  сочетании  с  нейролептиками  ряда атропина.

- Домперидон (например, мотилиум).

 Блокатор  периферических  рецепторов  рвотного  центра,  прокинетик.

Неэффективен при рвоте центрального генеза.

 Принимают 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды.

 Побочное  действие:  паркинсоноподобный  синдром,  головная  боль, седативное действие,  гинекомастия,  галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.

  Противопоказания:  беременность,  кровотечение  из  ЖК.Т,  механическая  непроходимость  ЖКТ,  в  сочетании  с  нейролептиками  ряда атропина.

- Прометазин (например, пипольфен).

 Центральное  антидопаминовое,  адренолитическое, антихолинолитическое,  антигистаминное  действие;  успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом.

 Принимают максимально 200 мг/сут,  разовая  доза 25—50 мг  каждые 8-12 ч.

 Побочное  действие:  сухость  во  рту,  нарушения  аккомодации, седативное  действие,  гипотония,  нарушения  мочеиспускания  при доброкачественной  гиперплазии  простаты,  тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность.

 Противопоказания:  алкогольная  интоксикация  и  другие  нарушения сознания,  беременность,  нарушение  функции  паренхиматозных  органов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты.

- Гранисетрон (хитрил).

 Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза.

 Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд.

 Побочное  действие:  головная  боль,  запор,  судороги  и  мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия.

 Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность; особые указания по совместимости при парентеральном введении