Утопление

Суббота, 10 июля 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 34169

Утопление

Утопление  развивается при  случайном или намеренном погружении пострадавшего в жидкость (главным образом в воду) и характеризуется затруднением или полным прекращением лёгочного  газообмена. Причины  этого критического состояния, а соответственно, виды утопления следующие:

- аспирация жидкости в дыхательные пути пострадавшего при сохранённом дыхании — истинное утопление;

- прекращение  лёгочного  газообмена  вследствие  ларингоспазма  при  попадании  первых  порций  воды  в  дыхательные  пути —  асфиксическое утопление;

- первичная  остановка  кровообращения (асистолия,  фибрилляция желудочков сердца) приводит к развитию синкопального утопления;

- так называемая «смерть  в  воде» — причина  терминального  состояния пострадавшего  в  воде  связана  не  с  попаданием  жидкости  в  его  дыхательные пути, а с другой причиной (коронарная атака, острое нарушение мозгового кровообращения или внезапно развившийся эпилептический припадок).

ИСТИННОЕ УТОПЛЕНИЕ

Истинное утопление возникает в абсолютном большинстве при несчастных  случаях  на  воде.  При  этом  виде  утопления  сохранена  проходимость дыхательных  путей  и  происходит  аспирация  большого  количества  воды  с последующим нарушением газообмена.

Для истинного утопления характерна более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, заглатыванием воды и переполнением желудка.

Следует  различать  истинное  утопление  в  пресной  и  морской  воде.  Характер  патологических  изменений  из-за  разной  осмотической  активности жидкостей определяет изменения электролитного состава и объёма крови и их последствий в организме пострадавшего. Однако при истинном утоплении выраженность  дыхательной  недостаточности  является  более  значимым фактором, и поэтому характер жидкости (пресная или морская вода) не является значимым в клинической картине, прогнозе поражения и характере помощи пострадавшему.

В клинической картине выделяют три периода: начальный, агональный и период клинической смерти.

 В начальном периоде при истинном утоплении сохраняются сознание и произвольные движения, способность задерживать дыхание при повторных погружениях под воду. Спасённые в этом периоде возбуждены или заторможенны, у них возможны неадекватные реакции на обстановку. В последующем одни из них апатичны, впадают в депрессию

вплоть до сомноленции, другие, наоборот, длительно возбуждены, немотивированно активны: пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. При утоплении даже в тёплой воде (18—24 °С) у многих спасённых возникает озноб.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки спасённых при истинном утоплении в этом периоде синюшны. Дыхание частое, шумное, прерывается приступами кашля. Первоначальная тахикардия и артериальная гипертензия  вскоре  сменяются  брадикардией  и  артериальной гипотензией. Верхний отдел живота у такого спасённого вздут в связи с заглатыванием  значительного  количества  воды.  Через  некоторое  время после спасения может возникнуть рвота заглоченной водой и желудочным содержимым.  Острые  клинические  проявления  утопления  быстро разрешаются,  восстанавливается  способность  ориентироваться  или передвигаться,  но  слабость,  головная  боль  и  кашель  сохраняются несколько дней.

 В  агональном  периоде  истинного  утопления  у  пострадавшего  сознание утрачено,  но  дыхание  и  сердечные  сокращения  сохранены.  Кожные покровы холодные, резко синюшные. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость  розового  цвета.  Сердечные  сокращения  слабые,  редкие, аритмичные. Пульсация сосудов определяется только на сонных и бедренных  артериях.  Бывают,  хотя  и  не  всегда,  признаки  повышения  венозного  давления:  расширение  и  набухание  подкожных  вен  на шее  и предплечьях. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые, нередко бывает тризм: открыть рот утопавшего не удаётся.

 В  периоде  клинической  смерти  внешний  вид  пострадавшего  такой же,  но дыхание и пульсация на сонных артериях отсутствуют, зрачки расширены и на свет не реагируют. Возможности успешной реанимации минимальны: все энергетические ресурсы организма исчерпаны в борьбе за жизнь.

АСФИКСИЧЕСКОЕ УТОПЛЕНИЕ

Асфиксическое (сухое) утопление происходит из-за возникновения острого рефлекторного спазма мышц гортани и может стать причиной асфиксии даже без аспирации воды в верхние дыхательные пути или при аспирации незначительного её количества. Этому состоянию, как прави до, предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, испуга,  удара животом или  головой о  воду или подводный предмет.

При  асфиксическом  утоплении  начального  периода  нет  или  он  очень короткий.  В  агональном  периоде  сознание  стойко  утрачено,  кожа  резко цианотична, пульсация на периферических артериях значительно ослаблена. Могут  иметь  место  так  называемые «ложнореспираторные»  вдохи,  но воздухоносные  пути  в  это  время  свободны  от  содержимого.  Тризм  и ларингоспазм  вначале  затрудняют  проведение  экспираторного искусственного дыхания, но всё же интенсивным выдохом спасателя в нос

пострадавшего в большинстве случаев удаётся преодолеть ларингоспазм.

По  мере  продолжения  асфиксии «ложнореспираторные»  вдохи  прекращаются,  сердечная  деятельность  угасает,  голосовая щель  размыкается, наступает период клинической смерти.

Период  клинической  смерти  при  асфиксическом  утоплении  длится  несколько дольше, чем при истинном утоплении: при температуре воды 18—22 °С его продолжительность составляет 4—6 мин. Синюшные кожные покровы и появление пенистой жидкости из воздухоносных путей в этот период не позволяют дифференцировать два основных варианта утопления.

СИНКОПАЛЬНОЕ УТОПЛЕНИЕ

При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной  рефлекторной  остановки  сердца  и  дыхания  вследствие попадания  даже небольшого количества воды в верхние дыхательные пути.

Для  синкопального  утопления  характерно  первоначальное  наступление клинической  смерти.  Возникает  резкая  бледность  кожи,  отсутствуют  дыхательные движения и сердцебиение. Зрачки расширены, на свет не реагируют.

Продолжительность клинической смерти несколько больше, чем при других видах утопления, а при утоплении в ледяной воде увеличивается в 2—3 раза, так как гипотермия значительно защищает головной мозг от гипоксии.

Причинами утопления могут явиться и так называемый ледяной («крио»-)шок, «синдром  погружения»,  связанный  с  резким  перепадом  температур.

При погружении в холодную воду возможна рефлекторная остановка сердца.

Развитие  такого шока могут провоцировать предшествующее перегревание или  интенсивная физическая  нагрузка,  приводящие  к  перестройке  адаптационных  систем  организма.  Отягощающими  факторами  могут  быть  переутомление, переполнение желудка, опьянение.

«СМЕРТЬ В ВОДЕ»

Нередко  остановка  кровообращения  во  время  пребывания  в  воде  может наступить от острого инфаркта миокарда, тяжёлой травмы, полученной при нырянии,  внезапно  развившегося  эпилептического  статуса  и  др.  В  таком случае следует говорить о смерти в воде, ибо она не связана с утоплением, а попадание  воды  в  лёгкие  является  вторичным,  пассивным  на  фоне  уже развившегося терминального состояния.

Течение

Возможность  выживания  после  утопления  зависит  от  продолжительности пребывания под водой, температуры воды, возраста пострадавшего, сопутствующих  заболеваний и  травм. Если  температура  воды низкая, реанимационные  мероприятия  могут  оказаться  успешными (особенно  у  детей) даже после пребывания под водой достаточно долгое время.

НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ИСТИННОГО УТОПЛЕНИЯ

В начальном периоде истинного утопления первая помощь направлена на успокоение  утопавшего  и  использование  соответствующих  препаратов, улучшение  оксигенации  крови  в  лёгких,  предупреждение  аспирации  при возможной рвоте, на стабилизацию кровообращения, стимуляцию дыхания и согревание пострадавшего.

Утопление  часто  сочетается  с  переохлаждением,  которое  в  дальнейшем может  оказаться  основной  детерминантой  угрожающего  состояния. Ограничение  потерь  тепла:  удаление  мокрой  одежды,  укутывание  спасённого, горячее питьё, растирание тела раствором этанола и т.д. — продолжают в ходе  транспортировки  спасённого  в  стационар.  Атропин  не  следует  использовать для купирования брадикардии, так же как и озноб нельзя купировать наркотическими и седативными препаратами.

АГОНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

В  агональном  периоде  необходимо  обеспечить  восстановление  проходимости  дыхательных  путей,  искусственное  дыхание  изо  рта  в  рот,  в  случае необходимости —  прямо  в  воде.  Поддержание  кровообращения  обеспечивают  за  счёт  усиления  притока  крови  к  сердцу (наклонное  положение, поднятие  ног).  Если  не  определяется  пульсовая  волна,  то  приступают  к закрытому массажу сердца. Следует как можно раньше начинать вентиляцию лёгких  с  применением  дыхательных  аппаратов  для  создания  высоких концентраций  кислорода.  Не  нужно  терять  драгоценного  времени  для удаления воды из нижних дыхательных путей.

Для  предупреждения  регургитации  и  повторной  аспирации  показано удаление воды из желудка. Для этого пострадавшего укладывают животом на  переднюю  поверхность  бедра  согнутой  ноги  оказывающего  помощь  и, умеренно  надавливая  на надчревную  область,  эвакуируют  содержимое  из желудка.

Гиповолемию и гемоконцентрацию устраняют внутривенным вливанием гидроксиэтилкрахмала, кристаллоидов (400), и 5—10% р-ра декстрозы. При явном  улучшении  показателей  кровообращения  дальнейшее  ведение утопавшего проводят по стандарту оказания помощи в начальном периоде истинного утопления.

ПЕРИОД КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

Для периода клинической смерти при любом варианте утопления важно раннее  начало  сердечно-лёгочной  реанимации.  Первые  два  этапа  схемы ABCD  в  виде  периодических  выдохов  в  нос  утонувшего  начинают  сразу после  того,  как  его  лицо  будет  поднято  спасателем  над  водой,  во  время буксировки его к берегу или к спасательному катеру. В спасательном катере (лодке)  или  на  берегу незамедлительно  продолжают  искусственное экспираторное дыхание изо рта в нос, начинают закрытый массаж сердца После  восстановления  эффективного  кровообращения (появление  периферического пульса, исчезновение цианоза, сужение зрачков, особенно самостоятельного  дыхания)  утонувшего  транспортируют  в  отделение  реанимации  и  интенсивной  терапии  ближайшего  стационара,  лучше  специализированным  транспортом,  в  сопровождении  опытного  медицинского работника.  Существенные  нарушения  дыхания  и  кровообращения  могут повториться  во  время транспортировки  пациента,  поэтому  сопровождающие  медицинские  работники  должны  быть  готовы  к  интубации  трахеи, проведению ручной ИВЛ, внутривенному введению необходимых ЛС. Гос

питализация обязательна. Кратковременную потерю  сознания или нарушение дыхания после утопления следует рассматривать как серьёзное предупреждение о возможности развития летального исхода вследствие  гипоксии мозга.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Начальный период: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей; кратковременная ИВЛ методом рот в рот или рот в нос; оксигенация 100% кислородом; активное согревание; катетеризация вены.

Показано внутривенное введение 4% р-ра гидрокарбоната натрия — 200мл; 6% р-ра  гидроксиэтилкрахмала 500 мл или 5—10% р-ра декстрозы — 400 мл.

При  возбуждении  показаны  бензодиазепины (например,  диазепам) — 0,2—0,3 мг/кг в/в; 20% р-р оксибата натрия (по показаниям) — 80—100 мг/кг в/в; антиоксиданты через 15—20 мин после начала кислородтерапии — 5% р-р димеркапрола 1 мл/10 кг в/в, 5% р-р аскорбиновой кислоты 0,3 мл/ 10 кг в/в, витамин Е 20—40 мг/кг в/м.

Агональный период и клиническая смерть: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей; кратковременная ИВЛ методом рот в рот или рот в нос;  интубация  трахеи (по  показаниям),  продолжение  ИВЛ кислородно-воздушной смесью (с максимальной ингаляцией до 100%).

При отсутствии пульсовой волны начинают закрытый массаж сердца.

При  состоянии  клинической  смерти — катетеризация вен и медикаментозная терапия.

После восстановления сердечной деятельности:

- продолжить ИВЛ 100%  кислородом  не менее 2  ч (использовать  режим ПДКВ, режим умеренной гипервентиляции);

- далее снижают концентрацию кислорода до 50-60%;

- ИВЛ  следует продолжать  до  восстановления  адекватного  спонтанного дыхания;

- мероприятия  по  борьбе  с  отёком  лёгких  и  головного  мозга: глюкокортикоиды  в  пересчёте  на  преднизолон — 30  мг/кг (дексаметазон, ме-тилпреднизолон); натрия оксибат — 20% р-р 80—100 мг/кг; диуретики (фуросемид 20-40 мг в/в);

- все пострадавшие подлежат  госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.