ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Воскресенье, 6 июня 2010 г.
Рубрика: Руководство фельдшера
Метки:
Просмотров: 11307

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечение —  выхождение  крови

из  кровеносного  русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются

причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Чаще всего кровотечение обусловлено:

- патологическим

процессом  с  образованием  дефекта  сосудистой  стенки (аррозионное 

кровотечение из хронической или острой  язвы, распадающейся опухоли);

- нарушением 

проницаемости  сосудистой  стенки (авитаминоз,  острое инфекционное

заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);

- кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;

- кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори—Вейсс).

Выделяют 

кровотечения  из  верхних  отделов  ЖКТ (90%  случаев),  когда источник

кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке

(проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — источник в тощей

и подвздошной (1%), толстой кишке (9%)

КЛАССИФИКАЦИЯ

Желудочно-кишечные 

кровотечения  классифицируют по причине, локализации источника

кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в

зависимости от степени кровопотери.

- Лёгкие (степень I).

Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный

оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в минуту; систолическое АД

>100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.

- Средней степени тяжести

(степень II). Состояние больного средней степени  тяжести.  Повторная 

рвота  кровью  или  мелена.  ЧСС 100—110  в минуту; систолическое АД

100—120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.

- Тяжёлые (степень III).

Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до  комы.  Повторная 

рвота  малоизменённой  кровью,  жидкий  дёгтеобразный стул или стул по

типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90

мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют

скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки

желудочно-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных

признаков (рвота, мелена).

При  внутренних  кровотечениях 

кровь  может  изливаться  наружу  неизменённой (ишемический  колит, 

распад  опухолей  толстой  и  прямой кишок,  острый  геморрой),  а 

также  в  виде  рвоты,  кровянистой  слизи, мелены.

 Рвота:

  алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

 тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);

 по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

 - Кровянистая  слизь  (дизентерия,  неспецифический  язвенный  колит, трещина прямой кишки).

- Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин)

— при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают:

- бледность кожных покровов и конъюнктивы;

- частый и мягкий пульс;

- слабость;

- головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);

- снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков.

- Возраст старше 60 лет.

- Шок

— систолическое АД < 100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и < 120

мм  рт.ст.  у  пациентов  старше 60  лет (молодые  люди  легче 

переносят массивную кровопотерю). При  затруднении в квалификации

состояния больных  необходимо  оценивать  падение  АД  и/или  появление

тахикардии при перемене положения тела.

- Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.

- Хронические заболевания печени.

- Другие  хронические  заболевания (например,  сердца,  бронхолёгочной системы, почек).

- Геморрагический диатез.

- Нарушения сознания.

- Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

- Длительная терапия НПВС.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение

может привести к уменьшению или исчезновению признаков основного

заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоцировать его

обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может

вызвать развитие печёночной  недостаточности  и  энцефалопатии;  при 

сочетании  болезни,  приведшей  к  кровотечению,  с ИБС  может 

развиться  приступ  стенокардии  или инфаркт миокарда,

обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная

недостаточность и т.п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ'ДИАГНОСТИКА

- Лёгочное  кровотечение,  которое  сопровождается  кашлем  и  кровохарканьем (аррозия  сосудов  у  больных  с  бронхоэктазами,

пневмосклеро-зом,  а  также  при  опухолях  гортани  и  бронхов, туберкулёзе).

- Нередко 

гипотензия при кровотечении вызывает приступ  загрудинной боли и

приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое

сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной

диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в

отделение кардиореанимации.

- Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть за глатывание крови при носовом кровотечении.

Лечение

Показания к госпитализации.

При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или  состоявшееся кровотечение больного нужно  экс-

тренно госпитализировать, Транспортировка в положении лёжа на носилках с приподнятых головным концом.

Часто 

встречающиеся  ошибки.  Задержка  госпитализации  пациента  при

кажущейся  остановке  кровотечения,  которое  в  любой  момент  может 

рецидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная 

задача  СМП  при  желудочно-кишечном  кровотечении —  экстренная 

госпитализация  больного  в  хирургическое  отделение  стационара.

Следует

вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции

(в соответствии с общереанимационными принципами). При  наличии 

признаков  геморрагического  шока (озноб,  холодный  пот, снижение 

наполнения  вен,  нарастающая  тахикардия (ЧСС >100  ударов  в мин) 

и  гипотония (АД < 100 мм  рт.ст.)  начать  переливание жидкости 

в/в капельно:  гидроксиэтилкрахмала 400  мл,  раствор  глюкозы 5% —

400  мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

Если у больного нет признаков  геморрагического шока,  то не  стоит  торопиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

- в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5—10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

- в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).

При 

кровотечении  на  фоне  активации  фибринолиза (паренхиматозное

кровотечение  или  длительная  кровопотеря):  в/в  капельно

е-аминокапро-новая  кислота 5% — 100 мл (5  г), однако  её  эффективность при профузном кровотечении невысока.